Ostaa verkosta

Media Sphere -julkaisun verkkosivusto
sisältää materiaaleja, jotka on tarkoitettu yksinomaan terveydenhuollon työntekijöille.
Sulkemalla tämän viestin vakuutat, että olet sertifioitu
lääketieteen työntekijä tai lääketieteellisen oppilaitoksen opiskelija.

koronavirus

Anestesiologien ja elvyttäjien ammatillinen keskustelu Moskovassa tarjoaa pääsyn vilkkaaseen ja jatkuvasti päivitettävään COVID-19-materiaalikirjastoon. Kirjastoa täydennetään päivittäin epidemian vyöhykkeillä työskentelevän lääkärien kansainvälisen yhteisön ponnisteluilla, ja se sisältää työmateriaaleja potilaiden tukemiseksi ja lääketieteellisten laitosten työn organisoimiseksi..

Materiaalit ovat lääkäreiden valitsemia ja vapaaehtoisten kääntäjien kääntämiä:

Mesenterinen iskemia tai vatsakoliikat

Mesenterinen iskemia, jota muuten kutsutaan vatsakoliksiksi, johtaa riittämättömään happea toimittamaan suolistossa estämään sen normaalia toimintaa. Mesenterisen verenkierron akuutti loukkaaminen tapahtuu, kun tromboosi kehittyy yhdessä tai molemmissa mesenterisissä valtimoissa. Tukkeuman seurauksena suolet eivät saa tarpeeksi happea, eivätkä siksi pysty toimimaan kunnolla.

Ajan myötä suolen kudokset voivat kuolla pois riittämättömän verenvirtauksen vuoksi. Mesenterinen (vatsan) iskemia vaikuttaa yleensä ohutsuoleen ja voi vaikuttaa myös muihin elimiin, kuten vatsaan, suoliin tai maksaan..

Mesenteristen verenkiertohäiriöiden syyt

Mesenterisen verenkierron akuutti loukkaaminen tapahtuu usein, kun verihyytymä (embolus), joka yleensä muodostuu sydämeen, kulkee yhden mesenterisen valtimon läpi ja estää veren virtausta. Ihmisillä, joilla on epäsäännöllinen syke, on suurempi riski akuutin vatsan iskemian kehittymiseen..

Krooninen mesenterinen iskemia johtuu yleensä ateroskleroosista (valtimon skleroosista). Tämä tapahtuu, kun tahmea aine, nimeltään plakki, kertyy valtimoihin ja aiheuttaa niiden kapenemisen ja karhenemisen..

Muita riskitekijöitä, jotka edistävät taudin kehittymistä, ovat:

• Aortan leikkaus (repeämä aortan sisäkerroksessa),

• verisuonitaudit (esim. Fibromuskulaarinen dysplasia ja arteriitti),

• Sydämen vajaatoiminta,

• Alhainen verenpaine,

• Suoliston suonien tukkeuma,

Mesenterisen iskemian oireet

Mesenterisiä verenkiertohäiriöitä on kahta luokkaa: akuutti ja krooninen.

Akuutti mesenterinen iskemia on silloin, kun oireesi alkavat pahentua dramaattisesti. Akuutin muodon oireita ovat:

• Äkillinen, vaikea vatsakipu,

Krooninen mesenterinen iskemia etenee hitaasti ja on läsnä pitkään. Krooninen muoto voi muuttua akuutiksi nopeasti ja ilman varoitusta..

Kroonisen mesenterisen iskemian oireita ovat:

• Vakava vatsakipu syömisen jälkeen (alkaa 15 - 60 minuuttia syömisen jälkeen ja kestää 60 - 90 minuuttia),

Vatsan iskemian diagnoosi

Jos koet äkillisen terävän vatsakipun, ota heti yhteys ensiapuun. Jos sinulla on diagnosoitu krooninen mesenterinen iskemia, saatat joutua suorittamaan seulonnan muiden sairauksien sulkemiseksi pois, joilla on samanlaisia ​​oireita. Lääkäri voi suorittaa yhden tai useamman seuraavista diagnostisista testeistä:

Angiografia - verisuonien röntgenkuvaus tukosten havaitsemiseksi; se suoritetaan tuomalla putki jalan valtimoon ja lisäämällä siihen varjoaine.

CT (atk-tomografia) - tomografia on menetelmä, joka käyttää röntgenkuvat ja tietotekniikkaa yksityiskohtaisen kuvan saamiseksi kehosta, mukaan lukien luut, lihakset ja elimet.

Duplex Ultraääni on kivuton, ei-invasiivinen testi, joka näyttää kuinka veri liikkuu valtimoidesi ja suoneidesi läpi. Ultraääni näyttää verisuonten rakenteen..

MRA (magneettikuvaus) on ei-invasiivinen kuvantamistekniikka, jossa käytetään suuria magneetteja, radiotaajuuksia ja tietokonetta valtimoiden läpi tapahtuvan veren virtauksen arvioimiseksi.

hoito

Vatsan iskemia on vakava sairaus, joka voi alkaa ja edistyä nopeasti. Mitä nopeammin hoitosi, sitä parempi tulos. Hoidon tavoitteena on palauttaa riittävä verenvirtaus suolistossa mesenteristen valtimoiden kautta.

Angioplastia ja stentti ovat minimaalisesti invasiivisia toimenpiteitä, kun kirurgi täyttää pienen pallon kapenevan valtimon sisällä, minkä seurauksena se laajenee. Kun valtimo laajenee, asetetaan stentti valtimoiden seinämien tukemiseksi siten, että ne pysyvät avoimina tarjoamalla verenvirtausta.

Ohitusleikkaus - Kirurgi käyttää yhtä suoneistasi tai keinotekoista siirteen luodakseen kiertotien valtimon vaurioituneen alueen ympärille. Tämä tarjoaa uuden suoran polun veren virtaamiseen suolistoon..

Veritulpan poistaminen - joskus akuutin mesenterisen iskemian yhteydessä verihyytymä on poistettava kirurgisesti. Jos jokin suoliston osa on vaurioitunut, saatat tarvita leikkauksen vaurioituneiden alueiden poistamiseksi..

Innovatiivinen verisuonikeskus on uusinta tekniikkaa ja hoitomenetelmiä käyttävä lääketieteellinen keskus. Verisuonikirurgeillamme on laaja kokemus mesenterisen iskemian hoidon diagnosoinnista, mukaan lukien minimaalisesti invasiivinen angioplastia ja stentti. Lisätietoja täältä

Mesenteristen suonien akuutti tukkeutuminen

Akuutti mesenterisen verisuonen tukkeutuminen on akuutti verenkiertohäiriö mesenterisissä verisuonissa, mikä johtaa suoliston iskemiaan. Sairaus ilmenee terävästä, sietämättömästä vatsan kipusta, oksentelusta ja ripulista veren sekoituksella, sokkitilanteesta. Mesenteristen verisuonten akuutin tukkeutumisen diagnoosi määritetään kliinisen kuvan, selektiivisen angiografian, vatsaontelon radiografian, laparoskopian perusteella. Mesenteristen suonten akuutti tukkeutuminen vaatii kiireellistä kirurgista interventiota (embolus tai trombendarterioektoomia, vaurioituneiden suolien resektio), peritoniitin ja toistuvien tukkeiden estäminen.

Yleistä tietoa

Mesenteristen verisuonten akuutti tukkeutuminen on gastroenterologian kiireellinen patologia, joka syntyy mesenteristen verisuonien tromboosista tai emboliasta. Mesenteristen suonien akuutti tukkeutuminen ilmenee verenkierron jyrkkänä rikkomisena vaskulaarialueilla, jotka ovat proksimaalisesti ja distaalisesti tukkeutumispaikkaan, ja siihen liittyy vaikea angiospasmi ja ylimääräinen tromboosi, mistä seuraa akuutti aliravitsemus ja suoliseinän iskeemiset vauriot. Tulevaisuudessa alkaa kehittyä peruuttamattomia tuhoisia muutoksia, muodostuu suoliston aneminen ja verenvuotoinfarkti (nekroosi). Mesenteristen suonien akuutille tukkeutumiselle on ominaista erittäin vaikea kulku ja korkea kuolleisuus.

Iskeemisen suoliston vaurion sijainti ja laajuus mesenteristen suonien akuutissa tukkeutumisessa riippuvat tukkinnan tyypistä ja tasosta, lisätapojen olemassaolosta verenvirtauksen kompensoimiseksi. 90%: lla tapauksista havaitaan päärungon tai ylemmän mesenterisen valtimon haarojen tukkeutuminen, mikä tarjoaa enemmän verenkiertoa ruuansulatukselle. Alemmalla mesenterisellä valtimolla on hyvät sivuyhteydet, siksi sen tukkeutumisen yhteydessä vakavia mesenterisen verenkierron häiriöitä esiintyy harvoin. Mesenterinen suonen tukkeutuminen on vähemmän yleistä; mesenteristen valtimoiden ja suonien sekavaurio on myös mahdollista, jolloin toisen verisuonen akuuttia tukkeutumista edeltää toisen krooninen tukkeuma.

Akuutti mesenterinen verisuonten tukkeutuminen tapahtuu pääasiassa yli 50–60-vuotiailla miehillä.

Mesenteristen suonien akuutin tukkeutumisen syyt

Akuutti mesenterinen verisuonten tukkeuma kehittyy monien sydän- ja verisuonisairauksien (ateroskleroosi, sydänvika, systeeminen allerginen vaskuliitti, reuma, verenpaine, vatsan aortan aneurysma, rytmihäiriöt), aiemman sydämen ja aortan leikkauksen, pahanlaatuisten kasvainten, vammojen komplikaationa.

Mesenteristen suonien akuutin tukkeutumisen suora syy on tromboosi ja embolia. Tromboosin takia mesenterian verisuonten ontelot tukkeutuvat trommalla, joka muodostuu verisuonien seinämien muutosten seurauksena lisääntyneen veren hyytymisen ja hidastetun verenvirtauksen taustalla (Vikhrovin patogeneettinen kolmikko). Embolian yhteydessä mesenteristen suonten tukkeutumista havaitaan kasvainkudoksen hiukkasella, vieraalla kappaleella tai ilmakuplilla, joka muutti leesion ensisijaisesta lähteestä verenvirtauksella.

Mesenteristen verisuonten akuutti tukkeutuminen voi tapahtua mesenterisen verenvirtauksen kompensoinnilla, ali- ja dekompensaatiolla. Kun korvataan mesenterinen verenvirtaus (spontaanisti tai konservatiivisen hoidon vaikutuksesta), kaikki suoliston toiminnot palautuvat täysin. Mesenterisen verenvirtauksen alikompensointi riittämättömän veren tarjonnan vuoksi voi johtaa lukuisiin suolistosairauksiin: rupikonna, haavainen enteriitti ja koliitti jne. Mesenterisen verenkierron dekompensaatio aiheuttaa laajalle levinnyttä märkätä peritoniittia ja vaikean vatsasepsin kehittymistä..

Mesenteristen suonien akuutin tukkeutumisen oireet

Yksityiskohtaista kliinistä kuvaa mesenteristen suonien akuutista tukkeutumisesta voivat edeltää taudin edeltäjät, samanlaisia ​​kuin infarktia edeltävässä tilassa, ns. "Vatsan rupikonna".

Useimmissa tapauksissa mesenteristen suonien akuutilla tukkeutumisella on äkillinen alkaminen ja iskemian vaiheessa (ensimmäiset 6–12 tuntia) on ominaista sietämätön, kouristuva vatsakipu. Potilas on ahdistunut, ei löydä paikkaa itselleen, hän ottaa pakkoasennon jaloillaan vatsassaan. Siellä on pahoinvointia ja oksentelua sapen ja veren sekoituksella, myöhemmin oksennusta ulosteen hajuineen, toistuvia löysät ulosteet ja veren sekoitus ("iskeeminen suolen toiminta").

Iholla on terävä heikkous, syanoosi, sokki, verenpaineen nousu 60–80 yksiköllä (Blinovin oire), bradykardia. Akuutille mesenteeriselle verisuonten tukkeutumiselle on ominaista potilaan tilan vakavuuden ja hänen tutkimustietojen välinen epäsuhta: ensimmäisissä tunneissa vatsa pysyy pehmeänä, vatsan seinä on mukana hengityksessä ja lievää kipua havaitaan ilman vatsakalvon ärsytyksen oireita.

Sydänkohtauksen vaiheessa (6-12 tuntia mesenteristen suonten akuutin tukkeutumisen alkamisesta) kivun tunne heikkenee hiukan, mutta paikallinen (suoliston vaurion alueella) kipu kasvaa palpaation aikana, navan ja häpyluun välillä voi tuntea testformin turvotusta (Mondorin oire), potilaan tila huononee.. Suoliston evakuointitoiminto ylläpidetään, verenpaine on normaali, pulssi kasvaa.

Peritoniitin vaihe alkaa 18-36 tunnissa mesenteristen suonien akuutista tukkeutumisesta, jolle on ominaista tilan heikkeneminen jyrkästi: lisääntynyt kipu (etenkin liikuttaessa), vaikea päihdytys, peritoniitin merkit, halvaantunut suoliston tukkeuma..

diagnostiikka

Mesenteristen verisuonten akuutin tukkeutumisen tunnustaminen perustuu sairauden kliinisen kuvan analyysiin: akuutti kipu vatsan oireyhtymä, aiemmat sydän- ja verisuonivauriot. Tärkeä diagnostinen arvo on koagulogrammien tutkimus, verihiutaleiden määrän, veren kolesterolin määrittäminen.

Vatsaontelon panoraamaradiografialla, suoliston pneumaatiolla, vatsanonteossa määritetään nesteen vaakasuorat tasot. Erityinen menetelmä mesenteristen suonten akuutin tukkeutumisen diagnosoimiseksi on selektiivinen mesenterikografia, joka jo sairauden varhaisessa vaiheessa voi havaita verenvirtauksen puuttumisen mesenterisen valtimon tavaratilassa ja haaroissa. Mikäli se on teknisesti mahdollista, suoritetaan suoliliepeen magneettikuvaus..

Diagnostinen laparoskopia voi havaita muutokset suolistossa ja vatsaontelossa, suolen anemisen ja verenvuototaudin merkit. Akuutti mesenterinen verisuonten tukkeutuminen erottuu rei'itetyistä maha- ja pohjukaissuolihaavoista, akuutista pussintulehduksesta, suolen tukkeesta, akuutista haimatulehduksesta ja akuutista kolesiitististä.

Mesenteristen suonien akuutin tukkeutumisen hoito

Mesenteristen suonien akuutissa tukkeutumisessa on ilmoitettava kiireellinen kirurginen toimenpide, jonka tarkoituksena on tutkia suolisto arvioimalla sen elinkelpoisuutta, tarkistaa tärkeimmät mesenteriset suonet, poistaa verisuonien tukkeutumisen syyt ja palauttaa mesenterinen verenvirtaus, nekroottisten suolistojen resepti, peritoniitin ehkäisy..

Suoliston revaskularisaatio suoritetaan epäsuoralla embolialla tai trombendarterioektoomialla, vaikeissa tapauksissa rekonstruktiivisella ohitusleikkauksella, jossa käytetään verisuoniproteeseja (ylemmän mesenterisen valtimon proteesi).

Suoliston nekroosin yhteydessä revaskularisaatiota täydennetään suoliston vaikutusalueiden osittaisella tai laajalla resektiolla ja aktiivisella nenän ja suoliston vedenpoistolla postoperatiivisen suoliston pareresin hoitamiseksi. 24-48 tunnin kuluttua on mahdollista suorittaa relaparotomia vatsaontelon tilan seuraamiseksi tai viivästyneen anastomoosin peittämiseksi.

Ennen ja leikkauksen jälkeistä hoitamista potilaalla, jolla on suoliliepeen akuutti tukkeuma, sisältyy tromboottisten lääkkeiden nimittäminen uudelleenembolian ja retromboosin estämiseksi; tehostetut toimenpiteet BCC: n palauttamiseksi, huumeiden poistamiseksi, veren virtauksen ja kudosten aineenvaihdunnan parantamiseksi, sydämen toiminnan vakauttamiseksi. Antibakteerinen terapia, vatsan tyhjennys ja puhtaanapito gangreenin ja peritoniitin estämiseksi.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Veren virtauksen palauttaminen suoliliepeen valtimoiden ensimmäisten 4-6 tunnin aikana ("kultainen ajanjakso") voi estää suoliston infarktin ja palauttaa sen toiminnan. Kirurginen interventio tapahtuu pääsääntöisesti suoliliepeen akuutin tukkeutumisen II ja III vaiheessa, joten kuolevuus leikkauksen jälkeen saavuttaa 80-90%. Ennuste pahentaa perussairauden läsnäoloa, mikä johtaa akuutin mesenterisen verenkierron rikkomiseen.

Mesenteristen suonien akuutin tukkeutumisen estäminen koostuu mahdollisen tromboembolian lähteen, toisin sanoen primaaritaudin (ateroskleroosi, eteisvärinä, reumaattinen sydänsairaus, aneurysmat jne.) Oikea-aikaisesta eliminoinnista..

Krooninen mesenterinen iskemia: diagnoosin ja konservatiivisen hoidon vivahteet

Lääketieteellinen tohtori A. Gridnev, tohtori T. L. Mozhina.,
Valtion laitos “Kansallinen terapiainstituutti nimeltään L. T. Maloy NAMS Ukrainasta ", Kharkov

Krooninen mesenterinen iskemia (HMI) on melko harvinainen verisuonisairaus, jolle on tunnusomaista hidas, asteittainen puhkeaminen ja epäspesifiset kliiniset oireet, mikä johtaa tämän patologian ennenaikaiseen diagnosointiin. Toisin kuin akuutti mesenterinen iskemia, joka kehittyy embolian, tromboosin tai ei-okkluusaalisen iskemian seurauksena, HMI tapahtuu etenevän ateroskleroottisen tukkeuman tai verisuonten tukkeutumisen seurauksena. Huolimatta mesenteristen suonten ateroskleroottisten vaurioiden huomattavasta yleisyydestä väestössä, HMI: n kliiniset merkit eivät välttämättä ilmene ennen kuin sairaus on päättynyt, johtuen laaja-alaisesta verenvirtauksen muodostumisesta (M. Mathur ym., 2016)..

HMI: n yleisyys on suhteellisen pieni, mutta se kasvaa merkittävästi 40-vuotiaiden 6%: sta 14%: iin 60-vuotiaiden potilaiden osuudessa ja saavuttaa maksimiarvon yli 75-vuotiailla - 18-67% (J. Kolkman et al., 2017).

Mesenterisen verenkierron ominaisuudet

Mesenterinen verenkierto suoritetaan kolmen päävaltimon kautta, jotka ulottuvat vatsa-aortasta: keliakian rungon (ES), ylemmän mesenterisen valtimon (VMA) ja alemman mesenterisen valtimon (NMA) kautta. Pääsääntöisesti hätätilanteet poikkeavat aortasta Th12-L1: n korkeudella ja jaetaan vasempaan maha-, perna- ja yleiseen maksavaltimoon. Siksi hätätilanne tarjoaa veren saannin maksaan, pernaan, vatsaan, pohjukaissuoliin, haimaan. VMA lähtee aortasta 1-2 cm hätätilanteen alapuolella ja jakaantuu haaroihin, jotka ulottuvat haimaan, maha-suolikanavan elimiin pohjukaiskaisesta pohjukaissuolesta kaksoispisteen pernan mutkaan.

NMA lähtee aortasta L3-tasolla, lähellä ilealvaltimon haaroittumispaikkaa, ja jakaantuu haaroihin, jotka tarjoavat verensaannin paksusuolessa paksusuolen pernan mutkasta peräsuoleen (kuva 1). Someen ym. Kuvailemat mesenterisen verenkierron piirteet ovat kiinnostavia. (2008). Tutkijat havaitsivat, että tyhjään mahaan verenvirtaus hätätilanteissa on 450 ml / min ja syömisen jälkeen se nousee 700 ml / min (huippuarvot havaitaan 10 minuuttia syömisen jälkeen).

VMA: ssa verenvirtaus kasvaa keskimäärin 400: sta 800 ml: aan / min (huippuarvot kirjataan 40 minuutin kuluttua) ja voi pysyä tällä tasolla 3 tunnin ajan. Tutkijoiden mukaan verenvirtausnopeuden kasvu riippuu syödyn ruuan määrästä ja luonteesta: ruokailun jälkeiset huiput kirjataan rasvaisten ruokien nauttimisen jälkeen (proteiinit verrattuna rasvoihin ja hiilihydraateihin aiheuttavat vähemmän merkittäviä muutoksia tässä indikaattorissa). Hätätilanteet, VMA ja NMA tarjoavat riittävästi verenkiertoa vatsanelimille (OBP), ja tukkeutumisen tapahtuessa ne kykenevät kompensoimaan verisuonipuutoksen muodostamalla kollateraaleja.

Useimmiten vakuudet muodostuvat VMA: n ja NMA: n välillä muodostuessaan ns. Riolan-kaari (kuva 2) ja marginaalinen (parietaalinen) Drummond-valtimo (kuva 3). Näiden verisuonten visualisointi angiografian mukaan voi osoittaa VMA: n tai NMA: n tukkeutumisen. Haiman ja pohjukaissuolen kaari on toinen vakuusjärjestelmä, joka syntyy hätätilanteiden ja VMA: n välillä (kuva 4).
Potilailla, joille tehdään vatsanleikkausta tai aortan aneurysman endovaskulaarista hoitoa, veren virtauksen muodostumisen lähteet voivat muuttua: tällaisissa tapauksissa verenvirtaus kompensoidaan vaihtoehtoisilla verisuonilla.

syyoppi

Yleisin mesenteristen valtimoiden stenoosin syy on ateroskleroottinen verisuonivaurio, harvemmin - vaskuliitti ja fibromuskulaarinen dysplasia (A.V. Azarov, 2017) (taulukko 1). On välttämätöntä mainita kaarevan mediaani-ligandin oireyhtymä, jossa tämä tärkeä anatominen muodostuminen, joka on osa palleasta, puristaa ES: n hengityksen tai uloshengityksen aikana, vähentäen siten verenvirtausta suoliliepeen ja provosoida HMI: n kehittymistä. Mesenteristen suonten ateroskleroottisten vaurioiden riskitekijät tunnetaan hyvin: valtimoverenpaine, hyperlipidemia, ylipaino, tupakointi.

Kliininen kuva

HMI-potilaat ovat yleensä yli 50-vuotiaita vanhempia ihmisiä, joilla on samanaikaisia ​​patologioita, kuten sepelvaltimo-, diabetes mellitus, verenpainetauti, munuaissairaus ja / tai siihen liittyvät riskitekijät (hyperlipidemia, tupakointi, liikalihavuus, istuva elämäntapa).
Tyypillisin HMI-potilaiden valitus on spastinen aterianjälkeinen kipu (90% tapauksista), joka esiintyy yleensä heti aterian jälkeen ja kestää 30 minuutista 2 tuntiin (kivun keston vähentyminen tai lisääntyminen (4-6 tuntia)) on epätavallista HMI: lle. ) Joissakin tapauksissa kivun esiintyminen aiheuttaa stressiä tai fyysistä aktiivisuutta. Intensiivinen kipuoireyhtymä pakottaa potilaat syömään pieniä annoksia, kieltäytymään rasvasta, ohittamaan ateriat, mikä johtaa viime kädessä sitofobian (ruoan pelko) ja painonpudotukseen, aliravitsemukseen..

Jotkut potilaat (7-35%) valittavat selittämättömän ripulin tai aterian jälkeisen turvotuksen esiintymisestä, mikä on vähemmän tyypillistä HMI: lle ja voi olla merkki toiminnallisesta dyspepsiasta, ärtyvän suolen oireyhtymästä, gastropareesista. Sairauden kliininen kuva, kun yksi verisuoni on mukana patologisessa prosessissa tai useissa valtimoissa, ei ole merkittävästi erilainen, lukuun ottamatta joitain poikkeuksia: vaikeissa multivaskulaarisissa vaurioissa vatsakipu-oireyhtymä pidentyy (5-6 tuntia), heikkous kasvaa ja ripuli voimistuu. Tällaisilla potilailla on riski akuutin paksusuolen infarktin kehittymiselle. J. Kolkman et ai. (2017) suosittelee heidän hoitamista potilaina, joilla on väistämätöntä akuuttia mesenteristä iskemiaa (ns. Akuutti-krooninen mesenterinen iskemia).

Joissakin tapauksissa HMI voi esiintyä epävarman alkuperän toistuvien maha- ja pohjukaissuolihaavojen tai oikeanpuoleisen koliitin varjolla. Tällaisilla potilailla ei ole merkkejä Helicobacer pylori -infektiosta, ei ole ollut historiaa ottamasta ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä. VMA: n stenoosin aiheuttamat paksusuolen oikean osan kroonisen iskemian ilmenemismuodot ovat joskus erittäin vaikeita erottaa Crohnin taudin potilaista. HMI: tä tulisi epäillä seniileilla potilailla, joilla on ensin havaittu Crohnin tauti.
Ilmoitetut kliiniset oireet eivät ole ehdottomasti spesifisiä HMI: lle, ja niitä voidaan havaita useissa gastroenterologisissa sairauksissa (mahahaava, funktionaalinen dyspepsia, ärtyvän suolen oireyhtymä, krooninen haimatulehdus, tulehduksellinen suolistosairaus, neoplastinen oireyhtymä). Epäspesifinen kliininen kuva johtaa taudin myöhäiseen diagnosointiin. J. Kolkman et ai. (2017), 20-25 kuukauden ajan, monilla potilailla on ”tyypillisiä” HMI-valituksia, mutta he saavat hoidon toisesta patologiasta.

diagnostiikka

HMI-diagnoosi perustuu potilaiden valitusten yksityiskohtien määrittämiseen, sairaushistorian perusteelliseen analyysiin, nykyaikaisilla instrumenttisilla tutkimusmenetelmillä saatuihin tietoihin.

Kun kerätään valituksia potilaalta, seuraava tulisi selventää:

- onko kipuoireyhtymä postprandiaalinen vai esiintyykö kipua heti syömisen jälkeen;

- onko ruumiinpaino laskenut (jos on, johtuuko se sitofobiasta);

- Onko tavanomainen syömiskäyttäytyminen muuttunut (kulutettujen elintarvikkeiden määrä on vähentynyt, ateriat ovat yleistyneet, rasvapitoisuus on laskenut jne.);

- ilmeni tuntemattoman etiologian ripulia. Valitusten esiintyminen pitkällä aikavälillä sekä samanaikainen kardiologinen patologia lisäävät HMI: n kehittymisen todennäköisyyttä.

Siitä huolimatta sairaushistorian yksittäinen käyttö ei salli ennustaa suurella tarkkuudella HMI: n esiintymistä potilaassa.

Vatsan auskultaation aikana noin puolella potilaista, joilla on HMI, voidaan havaita systolinen nurina, joka voidaan määrittää linjan keskellä sijaitsevassa pisteessä ehdollisesti ksiphoidiprosessista napaan, mikä vastaa ylemmän mesenterisen valtimon sijaintia, myös suoliston melu syömisen jälkeen voi lisääntyä. Seuraava askel epäiltyjen HMI-tapausten tapauksessa on mesenteristen suonien anatomian instrumentaalinen arviointi, mukaan lukien stenoosin asteen ja luonteen (ateroskleroosi, ulkoinen kompressio) sekä kollateraalien esiintyminen ja vakavuus. Tätä tarkoitusta varten käytetään dupleksi-ultraäänitutkimusta, tietokoneellista tomografiaa (CT), magneettikuvausta (MRI), angiografiaa.

I. Olivan (ACR) johtaman amerikkalaisen radiologien korkeakoulun asiantuntijat määrittelivät kriteerit instrumenttisten tutkimusmenetelmien käytön sopivuudelle HMI: n diagnosoinnissa (taulukko 2). Yleensä epäiltyä HMI: tä sairastavan potilaan tutkimus alkaa OBP: n ultraäänitutkimuksella, ja sitä täydennetään dupleksisella ultraäänillä, CT-angiografialla ja MRI-angiografialla. Moderni digitaalinen käsittely ja 3D-kuvan rekonstruointimahdollisuus tekevät CT: stä erittäin informatiivisen tutkimusmenetelmän, jonka ainoa haittapuoli on korkea säteilyaltistus. MRI-angiografiaa voidaan käyttää myös HMI: n diagnoosissa, mutta tämän tekniikan tehokkuus riippuu varjoaineiden käytöstä; niiden käyttö (mieluiten gadoliniumia sisältävien valmisteiden käyttö) voi lisätä tutkimuksen herkkyyttä ja spesifisyyttä proksimaalisten suolistosairauksien patologian havaitsemiseksi melkein> 90%.

Selektiivinen mesenterinen angiografia on edelleen kultainen standardi HMI: n diagnosoinnissa, etenkin distaalisten suonien vaurioiden kanssa tai samanaikaisen endovaskulaarisen intervention suunnittelun yhteydessä. Aikaisemmin käytettiin laajasti ruuansulatuksellisia provosoivia testejä, jotka perustuvat kivun ja ruuan saannin läheiseen suhteeseen, samoin kuin provosoivia testejä fyysisen aktiivisuuden tai lääkkeiden (vasospastisten lääkkeiden) kanssa, jotka provosoivat vatsan iskeemisen oireyhtymän kehittymistä. Tällä hetkellä näitä toiminnallisia testejä käytetään harvoin..

hoito

Konservatiivinen terapia
Yksi helpoimmista tavoista parantaa HMI-potilaiden hyvinvointia on vähentää sairastuneiden mesenteristen suonten verenvirtausta syömisen jälkeen, mikä saavutetaan vähentämällä kulutetun ruoan määrää, vähentämällä rasvojen määrää ja lisäämällä ruuan saantitaajuutta. Yleensä potilaat muuttavat itsenäisesti tavanomaista syömiskäyttäytymistään samalla tavalla lievittääkseen vatsakipuja. HMI: n avulla tulisi pidättäytyä lisäämästä ruokavalion kaloripitoisuutta, koska tämä voi johtaa lisääntyneeseen iskemiaan ja jopa provosoida akuutin mesenterisen iskemian jakson kehittymistä.

J. Kolkman et ai. (2017) suosittelevat, että HMI-potilaat määräävät protonipumpun estäjiä kipuoireyhtymän voimakkuuden vähentämiseksi. Tätä varten voidaan käyttää perifeerisiä verisuonia laajentavia lääkkeitä - suun kautta otettuja nitraatteja, joilla on ominaisuus lisätä hieman verisuonen luumenia ja vähentää vatsakipun voimakkuutta..

Seuraavan askeleen potilaan HMI-hoidossa tulisi olla hänen tupakoinnin lopettaminen, koska on osoitettu, että nikotiini edistää ateroskleroosin ja lisääntyneen mesenterisen iskemian etenemistä. HMI: n konservatiivisella terapialla tulisi pyrkiä hallitsemaan potilaan ateroskleroosin (verenpaine, hyperkolesterolemia, hyperglykemia) ja potilaan elämäntavan muuttamisen riskitekijöitä. Fyysisen aktiivisuuden lisääntyminen, alkoholin ja suolan kohtuullinen kulutus, ruokavalion kylläisyys terveellisillä elintarvikkeilla (hedelmät, vihannekset), hiilihydraattien ja punaisen lihan määrän vähentyminen voivat estää ylimääräisen ruumiinpainon esiintymisen ja vähentää HMI: n kehittymisen todennäköisyyttä..

Lisähoitotaktiikoita potilaille, joilla on HMI, säätelevät osittain Euroopan kardiologiaseurajärjestön (ESC) perifeerisen valtimon ateroskleroosin (PA) diagnoosin ja hoidon ohjeet, jotka on esitetty taulukoissa 3-4. Vakavissa tautitapauksissa ja vakavissa ravitsemusvajeissa parenteraalista kokonaisravintoa voidaan käyttää ylläpitohoitona ja vitamiinien ja mineraalien puutos voidaan korjata.

Huolimatta siitä, että TSK: n asiantuntijoiden suosituksissa ei säädetä ravitsemusvajeen korjaamisesta, HMI-potilaat ovat osoittaneet oireenmukaista terapiaa, jonka tarkoituksena on parantaa ruuansulatuselinten toiminnallista tilaa ja kompensoida ohutsuolessa tapahtuvaa imeytymistä. Tätä tarkoitusta varten voidaan käyttää haiman entsyymivalmisteita minimaalisten pallojen, parannusaiheiden ja antioksidanttien muodossa. HMI: n konservatiivisen hoidon suorittaminen on perusteltua vain, jos mesenterinen verenkierto on kompensoitu, kun peritoneaalisia oireita tai leikkausta ei ole mahdollista (potilaan vastahakoisuus, suuri postoperatiivisten komplikaatioiden riski / kuolleisuus potilailla, joilla on samanaikainen vakava somaattisuuspatologia). Lääkehoidon tehottomuus, verisuonten luumenin asteittainen kaventuminen, lisävarustekierron epäonnistuminen ovat indikaatioita kirurgiseen interventioon.

Kirurginen hoito

HMI: n kirurginen interventio suositellaan, kun esiintyy vakavia kliinisiä oireita, jotka osoittavat mesenterisen verenkierron ali- tai dekompensaation.

Yleensä käytetään useita kirurgisen hoidon tyyppejä:

- ehdollisesti rekonstruoivat (dekompressio) tekniikat;

- korjaava kirurgia (vaihtaminen, uudelleenistuttaminen, proteesit, endarterektoomia);

- endovaskulaariset interventiot (rekanalisaatio, stentti).

Orgaanisen verisuonten supistumisen aiheuttamat verenvirtaushäiriöt voidaan ratkaista vain erikoisilla verisuonikirurgian osastoilla leikkauksella soveltamalla ohitusanastomooseja verisuoniproteeseista ja siirteistä. HMI-potilaiden ennuste on aina vakava, koska mesenteristen valtimoiden heikentyneen avoimuuden eteneminen voi johtaa suoliston infarktiin, vatsakalvontulehdukseen ja aiheuttaa kuoleman. Oikea-aikainen leikkaus antaa potilaalle useimmissa tapauksissa toipumisen ja toipumisen.

1. Jeroen J. Kolkman Kroonisen mesenterisen iskemian diagnosointi ja hoito: Päivitys. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 31 (2017); 49e57.

2. Mathur M. Endovaskulaaristen terapioiden merkitys kroonisessa mesenterisessä iskemiassa: nykytila ​​ja tekniset näkökohdat.http: //www.acc.org/latest-incardiology/articles/20...

3. Someya N., Endo M.Y., Fukuba Y. ja Hayashi N. Veren virtausvasteet keliakiassa ja ylemmissä mesenterisissä valtimoissa ruuansulatuksen alkuvaiheessa. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2008; 294: R1790-R1796.

4. Azarov A.V. Vatsan iskemia (angina abdomina): patogeneesi, kliiniset piirteet, diagnoosi ja hoito // Kurssi "Interventiivisen radiologian perusteet"; 23.-25. Maaliskuuta 2017 - Suzdal.

5. Oliva I.B. Radiologian amerikkalainen korkeakoulu. Mesenterisen iskemian ACR-soveltuvuuskriteerit.

6. ESC: n ohjeet ääreisvaltimoiden diagnosoinnista ja hoidosta. Michal Tendera. European Heart Journal, 2011; 32: 2851-2906.

Lehti "Hätätilanteiden lääketiede" 4 (11) 2007

Palaa numeroon

Mesenterisen verenkiertohäiriöt hätätoimenpiteiden ongelmana

Tekijät: A.V. KOZACHENKO, Kharkivin kaupungin ensiapupoliklinikka, nimetty prof. A.I. Meshchaninova

painettu versio

Oman kokemuksensa ja kirjallisuustietojensa perusteella kirjoittaja on analysoinut mesenterisen verenkiertohäiriön kliinisiä variantteja. Tämän akuutin tilan patogeneesi ja diagnostiset vaihtoehdot kuvataan yksityiskohtaisesti

mesenterisen verenkierron rikkominen, diagnoosi, kliiniset vaihtoehdot

Mielestämme tähän patologiaan liittyvä ongelma on monipuolinen ja se on monessa tasossa. Ensinnäkin sydän- ja verisuonitautien lisääntyminen ilman väestön lääketieteellistä kulttuuria ja satunnaista hoitoa ilman asianmukaista lääketieteellistä valvontaa johtaa (muuttuneen ruokavalion taustalla) sen monimutkaisen kulun kasvuun, mukaan lukien tromboembolia. Muuten, tämä osoittaa selvästi aivo-verisuonitautien kasvun. Mutta tämä kone on globaalia - yleislääketiede. Paikallisille näkökohdille on ominaista pääasiassa varhaisessa vaiheessa tapahtuva diagnostiikkaongelma, ja tätä varten esikapitalisointivaiheessa on oltava "ensimmäisen linjan" henkilöstön vastaava valppaus. Sairaalan vaiheessa - sopivien laitteiden ja koulutettujen asiantuntijoiden saatavuus ympäri vuorokauden, suorittamalla välittömästi tällaiset tutkimukset (angiografia, laparoskopia). Hoitoon liittyvä ongelma on resektioiden kirurgisen radikaalisuuden määrittäminen (jolloin potilas selviää leikkauksen jälkeisessä varhaisvaiheessa, mutta on tuomittu elinikäiseen parenteraaliseen ravitsemukseen, mikä on lähes mahdotonta taloudellisessa tilanteessa) ja resektioiden fysiologinen radikalismi (suoliston säilyneen segmentin kanssa, joka riittää sulamiseen). Tämä ongelma on siirtymässä eettiseen ja oikeudelliseen tasoon - onko sen arvoista suorittaa kirurgisesti radikaalit resektiot, jos niiden hylkääminen todella rajoittuu passiiviseen eutanasiaan ja teloitus määrää potilaan kärsimään ja perheen sietämättömiin kustannuksiin. Tämän patologian kliinisen hoidon edistymisen välttämättömänä edellytyksenä on pidettävä kirurgien koulutusta, jotka pystyvät asianmukaisten välineiden ja olosuhteiden läsnäollessa suorittamaan verisuonitautia iskeemisen suolen perfuusion palauttamiseksi..

MESENTERIAALISEN VERASENKIRJOJEN VÄLISET VIRHEET. PATHOGENESIS, KLIININEN, NYKYINEN. TAUDEN VAIHEET.

Mesenterisen verenkierron akuutien häiriöiden luokittelu

2) Valtimon tromboosi.

4) Verisuonten suun peittäminen ateroskleroottisilla plakkeilla, jotka edistävät näiden valtimoiden tromboosia.

5) Valtimoiden tukkeutuminen aortan seinämien leikkaamisen seurauksena.

6) Verisuonten puristus (itäminen) kasvaimien avulla.

7) Vaskulaarinen ligaatio.

1) Valtimoiden epätäydellinen tukkeutuminen.

3) Liittyy keskeisen hemodynamiikan rikkomiseen.

1) iskemian vaihe (verenvuototäräytys laskimotromboosilla).

2) suolistoinfarktin vaihe.

3) peritoniitin vaihe.

1) Korvauksella mesenterisestä verenvirtauksesta.

2) Mesenterisen verenvirtauksen alakompensoinnilla.

3) Mesenterisen verenvirtauksen dekompensaatio (nopeasti etenevä, hitaasti etevä kurssi).

Jos mesenterinen verenvirtaus on heikentynyt ja myöhemmin kompensoitu, kaikki suoliston toiminnot palautetaan kokonaan ilman seurauksia. Potilaiden toipuminen tapahtuu spontaanisti tai konservatiivisen hoidon vaikutuksesta.

Mesenterisen verenvirtauksen häiriöt ja sitä seuraava alakompensointi aiheuttavat monia muita suolistosairauksia, joihin liittyy riittämätön verenhuolto: vatsan rupikonna, suoliston haavaumat, enteriitti ja koliitti (usein myös haavainen). Myöhemmin potilaat voivat kokea erilaisia ​​komplikaatioita: verenvuotoa, puhkeamista, suolen seinämän flegmonia, suolen stenoosia.

Kun esiintyy häiriöitä mesenterisen verenkierron dekompensaatiolla, suolistoinfarkti muodostuu huomattavaksi ajaksi, mikä päättyy hoidon puuttuessa potilaiden kuolemaan. Mesenteristen verenvirtaushäiriöiden tyypit ja ei-okkluusalliset erotetaan toisistaan.

Mesenterisen verenkierron akuutit häiriöt esiintyvät monien sydän- ja verisuonisairauksien (ateroskleroosin, verenpainetaudin, reumatismin ja reumaattisten sydänsairauksien, endarteriitin, nodia periarteriitin), maksa- ja pernasairauksien (kirroosi, splenomegalia), veren (eryremian, leukemian) ja pahanlaatuisen neoplasman komplikaationa. jne.

Yleisin mesenteristen valtimoiden tukkeutumisen syy on embolia. Embolian lähteet ovat yleensä sydän ja aortta (parietaalinen tromboosi, jossa on sydänvaurioita, sydäninfarkti, sydän- tai aortan aneurysma, aortan ateroskleroosi). Mesenterinen valtimon tromboosi kehittyy verisuonen seinämän vaurioitumisen (ateroskleroosin, endarteriitin, vaskuliitin) vuoksi veren hyytymisen ja hidastetun veren virtauksen taustalla. Verisuonten tukkeutuminen tapahtuu flebotromboosin seurauksena portaalisen hypertension tai veritulpantulehduksen yhteydessä, joka johtuu vatsaontelon tulehduksellisista sairauksista (appendicitis, koletsystiitti, paiseet, mesenterinen lymfadeniitti). Kun mesenterinen verenvirtaushäiriö on sekoitettu, vaikuttaa valtimoihin ja suoniin, ja yhden verisuonen tukkeutuminen kehittyy yleensä toisen kerran tai toisen verisuonen akuutti tukkeutuminen etenee toisen kroonisen tukkeutumisen takia..

Suolistoverenkiertoon liittyvä ei-okklusiivinen rikkomus tapahtuu suolen seinämän mikrovaskulatuurin tasolla. Tässä tapauksessa angiospasmi, verisuoni parees ja perfuusiopaineen pudotus ovat ensisijaisen tärkeitä. Perfuusiopaine laskee joko hypotension tai verisuonen suussa sijaitsevan ateroskleroottisen plakin läsnäolon seurauksena. Ei-oklusiivinen tyypin mukainen mesenterisen verenkierron rikkominen voi tapahtua akuutissa tai kroonisessa sydän- ja verisuonisairaudessa (sokki, verenvuoto, sydämen vajaatoiminta dekompensaatiolla, sydäninfarkti jne.). Tarttuva-allerginen tekijä, lisääntynyt veren viskositeetti ovat tärkeitä.

On korostettava, että heikentyneen mesenterisen verenkiertoelimen okkluusalliset ja ei-okkultuuriset mekanismit yhdistetään yleensä. Joten esimerkiksi emboliaan liittyy aluksi angiospasmi, joka ei koske vain taustalla olevia, vaan myös emboluksen yläpuolella olevia valtimoiden runkoja. Kun mesenterinen verenkierto on loukkaamaton, muodostuu sekundaarisia verisuonitukoksia ajan myötä.

Koska kliinisellä kurssilla on paljon yhteistä, erityyppisillä akuuteilla verenkiertohäiriöillä on omat piirteensä, joiden tunteminen ei vain helpota diagnoosia, vaan myös määrää hoitomenetelmän.

Sairauden oireiden kuvaus helpottuu suuresti, jos se liittyy suolen seinämän ja vatsaontelon patologisten muutosten kehitysjaksoon.

Kliinisen ja morfologisen vertailun analysointi antaa meille mahdollisuuden erottaa taudin kolme vaihetta mesenterisen verenkierron akuuteissa häiriöissä: 1) iskemian vaihe (verenvuototiskien impregnointi laskimotromboosilla); 2) sydänkohtauksen vaihe; 3) peritoniitin vaihe. Ensimmäinen vaihe on palautuva, toinen ja kolmas ovat peruuttamattomia.

Suurimmassa osassa tapauksia mesenterisen verenkierron akuutit loukkaukset johtavat suoliston infarktiin.

Sydänkohtaus on kudosnekroosi (suolistossa kapeampi käsite on gangreeni). Termi "sydänkohtaus" korostaa vain sitä, että nekroosin ensisijainen syy on verisuonitekijä. Morfologisten muutosten kannalta suolistoinfarkti on valtimo (aneminen, verenvuotoinen, sekoitettu) ja laskimoinen (verenvuotoinen). Kun valtimoinfarkti muodostuu, aluksi verenvirtauksen heikentymisen ja suolen seinämän vakavan angiospasmin vuoksi verenvirtaus pysähtyy melkein kokonaan. Tänä aikana suolistosta tulee vaaleaa, spastista (aneminen sydänkohtaus). Myrkylliset aineet eivät päädy melkein yleiseen verenkiertoon, vaikka noin tunnin kuluttua alkaa kehittyä tuhoisia muutoksia ja epätäydellisen kudosmetabolian tuotteet kertyvät. Sitten verenvirtaus palautetaan osittain, koska angiospasmi korvataan kollateraalien laajenemisella. Veren virtauksella tapahtuvan hypoksian vahingollisen vaikutuksen vuoksi tromboosi voimistuu, verisuonien repeämiä tapahtuu, verisuonten seinät muuttuvat plasma- ja verisolujen läpäiseväksi ja hikoilu alkaa. Suoliston seinämä on kyllästetty vedellä, jolloin se saa punaisen värin (verenvuotokysymys). Veri pääsee suolimen luumeniin vatsaonteloon. Vatsaonteloon ilmaantuu verenvuoto. Hikoilu päättyy verisuonten täydellisen tromboosin jälkeen.

Samanaikaisesti tapahtuu suolen seinämän kudosten tuhoaminen. Tuhoavat muutokset ovat aluksi havaittavissa limakalvosta (nekroosi, haavaumat), sitten tapahtuu kudoksen hajoamista (perforointia)..

Myrkytys alkaa kehittyä verenkierron palautumisen ja suoliston verenvuototapauksen muodostumisen hetkestä alkaen, pahentuen peritoniitin ilmaantuessa. Suoliston seinämän täydellinen iskemia, joka kestää yli 3 tuntia, päättyy kudosnekroosiin myös verenkierron palauttamisen jälkeen leikkauksella.

Suoliston laskimoinfarktin muodostuminen on erilaista kuin valtimo. Hikoiluprosessi alkaa siitä hetkestä, kun tukkeutuminen tapahtuu. Suoliston seinämä ja mesentery turpoavat merkittävästi, suolistosta tulee purppuranpunainen. Suoliston seinämän hypoksia ei ole yhtä ilmeinen, joten päihteen ensimmäiset tunnit ja jopa päivät eivät ole niin voimakkaita kuin valtimoinfarkti. Suoliston laskimoinfarktin yhteydessä hypovolemiaan ja kuivumiseen liittyvät häiriöt ovat vallitsevia.

Suolistoinfarktin sijainti ja laajuus johtuvat monista tekijöistä, joista pääasiallisia ovat heikentyneen verenvirtauksen tyyppi, suoliliepeen tyyppi, tukkeutumisen taso ja lisätavat verenvirtauksen kompensoimiseksi.

Pienen ja oikeanpuoleisen paksusuolen verenkierto suoritetaan ylemmästä mesenterisestä valtimosta; paksusuolen vasemmanpuoleiseen vereen lisätään ala-mesenterinen valtimo. Veren virtaus ylemmän ja ala-arvoisen suoliliepeen läpi.

Alemman mesenterisen valtimon tai suonen sulkeutuminen johtaa harvoin paksusuolen vasemman puolen sydänkohtaukseen, koska tällä verisuonituhkalla on voimakkaat tulo- ja ulosvirtausreitit. Alemman mesenterisen valtimon embolian kanssa tapahtuu pääsääntöisesti verenvirtauksen kompensointi. Alemman mesenterisen valtimon tromboosilla (tai peittämällä suu nousevalla aortan tromboosilla) infarkti rajoittuu yleensä sigmoidiseen kaksoispisteeseen.

Ylimmän mesenterisen valtimon tukkeumien kanssa vaurioitunut alue on suuresti riippuvainen obstruktion tasosta. Tukkeutumisen (embolian, tromboosin) sijainnin myötä valtimon ylemmässä segmentissä kehittyy paksusuolen koko pienen ja oikean puolen sydänkohtaus. Jos tukos sijaitsee alempana, keskimmäisenä tai alempana segmenttinä, infarkti vangitsee pohjukaissuolen ja sokean tai vain pohjuksissuolen. Embolien tapauksessa ohutsuolessa on useammin vaikutusta, tromboosilla se on ohut ja paksu. Kun mesenterisen valtimon oksat ovat tukkeutuneet, sydänkohtauksia muodostuu ohuen tai paksusuolen rajoitetuille alueille.

Portaalin tromboosiin ja parempiin suoliliepeen suoniin liittyy vain ohutsuolen nekroosi.

Kun mesenterisen verenkiertoa ei ole suljettu, siinä esiintyy useammin vain pohjukaissyöpä.

KLINIKKA

Kliininen kuva johtuu suurelta osin taudin vaiheesta. Vaiheen iskemialle (palautuva) on ominaista refleksi- ja hemodynaamiset häiriöt. Sydänkohtauksen vaiheessa intoksikoituminen ja paikalliset oireet vatsaontelosta liittyvät toisiinsa. Peritoniitin vaiheessa ilmenee voimakasta päihtettä ja vatsakalvon oireita.

Mesenterisen verenkierron akuutti rikkominen alkaa useimmissa tapauksissa yhtäkkiä. Prodromaalisia ilmiöitä voidaan havaita yksinomaan valtimon tromboosilla (noin 1/3 potilaista). 1-2 kuukauden ajan (harvemmin pidempään), vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, turvotus ja epävakaa uloste alkavat ilmestyä ajoittain. Hyökkäykset liittyvät syömiseen, etenkin ylensyöntiin. Prodromaalisten ilmiöiden (vatsan rupikonna) syy on yleensä valtimon suun supistuminen ateroskleroosin ja tromboosin takia.

Joidenkin potilaiden laskimotromboosi kehittyy hitaammin - 2–5 päivän kuluessa. Tauti alkaa epämääräisellä vatsakipulla, lievällä ruumiinlämpötilan nousulla, joka johtuu portaalin tai suoliliepeen veritulpan tulehduksesta.

Iskemian vaiheelle on ominaista terävän, usein pysyvän vatsakipun hyökkäys. Pahoinvointia ja oksentelua ilmenee. Yli puolella potilaista on 1-2 kertaa nestemäinen uloste, mikä johtuu suolen silmukoiden kouristuksesta. Vain 1/4 potilaista uloste ja kaasu viivästyvät välittömästi.

Potilaiden käyttäytyminen on hyvin paljastavaa. Sietämättömän kivun takia potilaat itkevät, pyytävät apua, eivät löydä paikkaa itselleen, vetävät jalat vatsalle, ottavat polven kyynärpään asennon.

Tutkimuksessa ihon terävä kalpeus on huomionarvoinen. Potilailla, joilla on dekompensoituneet sydämen vajaatoiminnat, ihon syanoosi paranee. Ylemmän mesenterisen valtimon korkeilla tukkeilla verenpaine nousee 60-80 mm> elohopea. Taide. (Blinovin oire). Pulssi on hidas. Kieli pysyy kosteana, vatsa on pehmeä ja täysin kivuton. Leukosyyttien lukumäärä nousee 10-10 9 - 12-10 9 / l.

Sydänkohtauksen vaiheessa kipu vähenee jonkin verran, ja siksi potilaiden käyttäytymisestä tulee rauhallisempaa. Näyttää lievä euforia, joka ilmenee potilaiden epäasianmukaisesta käytöksestä ja päihteiden vaikutuksesta. Verenpaine normalisoituu, mutta pulssi päinvastoin nopeutuu. Oksentelu tapahtuu määräajoin. Yli puolella potilaista kehittyy ripuli. Tässä vaiheessa verta voi ilmaantua ulosteessa, oksentaa. Kieli kuivuu. Vatsan tilavuus kasvaa jonkin verran turvotuksen ja efuusion seurauksena, mutta on edelleen pehmeä. Lihasjännitys ja Shchetkin-Blumberg-oire puuttuvat. Leukosyyttien lukumäärä nousee 20-10 9 / l, joskus jopa 40-10 9 - 50-10 9 / l.

Jos iskemian vaiheessa kipu paikallistetaan useammin epigastrialle alueelle tai se valuu koko vatsaan, niin sydänkohtauksen vaiheessa kipu siirtyy vatsaontelon alakerrokseen ja liittyy pääasiassa suolen vaikutusalaan. Suolistoinfarktialueiden mukaisesti ilmenee erittäin tärkeä oire - paikallinen kipu vatsan tunnustelussa..

Sydäninfarktin vaiheessa Mondorin oire vaikuttaa patognomoniselta taudille, mikä koostuu siitä, että palpatoinnilla on mahdollista määrittää infarktinen suoli tiheän muodostuman muodossa ilman selkeitä rajoja. Valitettavasti Mondorin oire on harvinainen..

Peritoniitin vaiheessa potilaiden tila huononee voimakkaasti lisääntyneen päihteiden, kuivumisen, elektrolyyttitasapainon, kudosasidoosin vuoksi. Potilaista tulee dynaamisia, joillakin potilailla on harhaluuloja.

Peritoniitin ominaisuus mesenterisen verenkierron akuuteissa häiriöissä on lihasjännityksen oireen ja Shchetkin-Blumbergin oireiden myöhempi esiintyminen märkivässä peritoniitissa. Peritoniitti alkaa yleensä kehittyä alhaalta. Joillakin potilailla ripuli jatkuu, usein veren sekoituksella. Merkittävällä joukolla potilaita ripuli korvataan pareisilla, ulosteessa ja kaasun kertymisellä.

Kun tehdään diagnoosi peritoniitin vaiheessa, on kiinnitettävä huomiota ihon tuhkaharmaan väriin, kielen kuivumiseen, tiheään filiformipulsiin - jopa 120–140 lyöntiä minuutissa, mikä alentaa verenpainetta. Leukosytoosi pysyy korkeana, punkin siirtyminen vasemmalle kasvaa

Valtimon suolistoinfarktin kulku päättyy 1-2 päivän kuluttua potilaiden kuolemasta. Kuolema tapahtuu päihteestä ja peritoniitista. Laskimoinfarktilla kurssi on pidempi: 5-6 päivää tai enemmän. Kun suoliliepeen kiertymistä ei suljeta pois, potilaat kuolevat useammin ilman peritoniittia taustalla olevan taudin taustalla.

Mesenterinen verenkierto

TALLENNUS VASTAANOTTIMESSA 8 (495) 304-30-40 HELP-PUHELIN 8 (495) 304-30-39 VASTAANOTTOAIKA-Aikataulu

Mesenterinen iskemia - tila, jonka aiheuttaa suoliston verenkiertoon liittyvä rikkomus johtuen riittämättömästä verenvirtauksesta mesenteristen suonien läpi.

Mesenterinen iskemia aiheuttaa lääkäreille melkein aina merkittäviä diagnostisia vaikeuksia. Huolimatta suurista saavutuksista diagnostiikan alalla, johon sisältyy tietokonetomografia, digitaalinen angiografia ja magneettikuvaus angiografia, mesenterisen iskemian diagnosointi on erittäin vaikeaa. Mesenterisen iskemian diagnoosin monimutkaisuus monista syistä.

Mesenterisen iskemian kliininen kuva, samoin kuin terapeuttinen taktiikka, riippuvat monien tekijöiden yhdistelmästä, mutta patologian ymmärtämiseksi on pakollista tuntea suoliston verisuonten anatomia ja anatomiset ominaisuudet.

Hemosirkulaation yleisessä järjestelmässä mesenterisellä verenvirtauksella on merkittävä rooli. Veren määrä aikuisen suolistossa on 30 - 40% kaikesta kiertävästä verestä, suolien verenkierto tarjotaan ylemmän ja alemman mesenteristen valtimoiden altaan verisuonista ja laskimot, keliakiavaltimo.

Ylivoimaisella mesenterisellä valtimolla on tärkein merkitys ruuansulatuksen verentoimituksessa. Se siirtyy pois aortan etupuolirungosta, yleensä juuri munuaisvaltimoiden suun yläpuolella. Yläosan mesenterisen valtimon akuutti poistumiskulma aortasta tekee siitä eräänlaisen "ansa" embolille, joten mesenterinen embolia on tyypillinen eteisvärinän, parietaalisen vasemman kammion tromboosin ja aortan ateromatoosin tyypillinen komplikaatio. Suun valtimon halkaisija on 1,0–1,5 cm, se kulkee haiman kaulan etupuolella, ylittää pohjukaissuolen, kulkee ohutsuolen suoliliepeen ja antaa haarat haimassa, pohjukaissuolissa, koko ohutsuolessa ja paksusuolen oikeassa puoliskossa.

Paksusuolen vasen puoli saa verta alhaisemmasta mesenterisestä valtimosta, joka poistuu aortan etupinnasta 3–5 cm sen haaroittumisen yläpuolella. Sillä on voimakkaat lisäyhteydet: ylivoimaisen mesenterisen valtimon kanssa Riolanin kaarin läpi, ja nivelvaltimoiden kautta peräsuolen kautta.

Tämä paksusuolen verentoimituksen ominaisuus selittää useimmissa tapauksissa sen iskeemisen vaurion puuttumisen alemman mesenterisen valtimon suun tukkeutumisen aikana. Siksi puhuttaessa mesenterisen verenkierron akuutista rikkomuksesta tarkoitamme useimmiten ylemmän mesenterisen valtimon tukkeutumista.

Veren ulosvirtaus ohutsuolesta ja paksusuolesta tapahtuu saman nimen suoneita pitkin, jotka muodostaen pernan suonen muodostaen portaalisuonen.

Mesenterinen iskemia on akuutti ja krooninen.

Krooninen mesenterinen iskemia.

Mesenterisen verenkierron krooniset häiriöt ovat sairaudet, joille on ominaista vatsaontelon iskeemiset verenkiertohäiriöt, jotka johtuvat sisäelinten valtimon heikentyneisyydestä ylimääräisistä tai intravasaalisista syistä (A. V. Pokrovsky, 1979). Koska tauti ilmenee vatsakipuhyökkäyksenä ruoansulatusjärjestelmän suurimman toiminnallisen aktiivisuuden aikana, jotkut kirjoittajat käyttävät termiä “angina abdomis” viitaten tähän tautiin. Kivun alkuperämekanismi on identtinen rasitus anginaan ja siihen liittyy hapetetun verenvirtauksen puute aktiivisesti toimivaan elimeen valtimoiden läpi heikentyneen verenvirtauksen vuoksi.

Suuri määrä potilaita, jotka on otettu kaupunkisairaaloihin epäilemällä akuuttia kirurgista patologiaa, hätäleikkausta vaativan diagnoosin poistamisen ja vatsakivun syiden tunnistamiseen tarkoitetun tutkimuksen jälkeen, kirjoitetaan tulkinnalla ”ärtyvän suolen oireyhtymä”, mutta syy on edelleen epäselvä johtuen siitä, että diagnostisen haun suunta puuttuu kohti kivin iskeemistä etiologiaa.

Sisäisten valtimoiden tukkeutuminen, joka etenee hitaasti pitkän ajan kuluessa, voi johtaa lisävarustekierron kehittymiseen, siihen ei välttämättä liity vakavia häiriöitä, eikä sillä välttämättä ole ilmeisiä oireita. Tämän vahvistavat patologien tiedot. [2]

Sisämaisen verenkierron krooniseen loukkaamiseen johtavia tekijöitä on kaksi:

Laskimonsisäisten syiden joukossa ensinnäkin - häviävä ateroskleroosi ja epäspesifinen aortoarteriitti. Harvemmin havaittu aortan ja sen haarojen hypoplasia, parittomien sisäelinsuoneiden aneurysmat, fibromuskulaarinen dysplasia.

Ylimääräinen syy on parittumattomien sisäelinten haarojen puristus kalvon tai sen keskijalan puolikuun ligandilla, aurinkokerroksen neuroganglionisella kudoksella, haiman häntäkasvaimilla tai retroperitoneaalisella alueella. Tässä tapauksessa keliakia runko altistetaan useimmiten.

Kaikista yllä luetelluista syistä tärkein syy - ateroskleroosi - muodostaa yli 90% tapauksista.

Vaurioiden tiheys kasvaa iän myötä. Useimmissa tapauksissa tällaiset leesiot ovat lieviä ja ”kriittinen stenoosi” on harvinainen, noin 6%: lla tapauksista

Yläosan mesenterisen valtimon vaurioiden tiheys useammin kuin alemman mesenterisen valtimon tappio.

Ruumiinavauksessa havaitun valtimoiden tukkeutumisasteen ja elämän aikana havaittujen maha-suolikanavan oireiden välillä ei löytynyt yhteyttä..

Siksi viskeraalisten valtimoiden stenoosi ja tukkeutuminen niiden kroonisella leesialla on yleisempi patologisten kuin kliinisten tutkimusten havainto. Kroonisen suolistoiskemian varhaisessa havaitsemisessa esiintyvät vaikeudet selittyvät sillä, että suoliseinämän verenvirtausta uudelleen jakavien korvaavien mekanismien ansiosta suoliston toiminnot, mukaan lukien imeytyminen, pysyvät normaalina melkein kunnes vaurioista tulee peruuttamattomia. Veren kollateraalinen verenkierto edistää tosiasiaa, että edes verisuonten valtimoiden täydellisessä tukkeutumisessa suolistossa, verisuonien vajaatoiminnan oireita ei esiinny. Kuitenkin valtimovirran vähentyessä edelleen, suoliston lihaskerroksen iskemiaa ja siihen liittyvää kipua esiintyy, koska verenvirtaus ei riitä tarjoamaan lisääntynyttä peristaltiaa, joka johtuu ruuan saannista. Verenkierto limakalvossa pysyy jonkin aikaa normaalina, eikä suoliston imeytyminen ja erittyminen ole häirittyjä. Prosessin eteneessä edelleen verenvirtaus laskee sen tason alapuolelle, joka on tarpeen limakalvon suojaamiseksi bakteereilta vaurioilta, ja kehitetään fokaalinen tai massiivinen sydänkohtaus. [1]

Kroonisen mesenterisen iskemian luokittelulla on suuri käytännön merkitys

B.V. Petrovsky et ai. (1985), jonka mukaan on kolme vaihetta:

Vaihe I - suhteellinen korvaus. Tässä vaiheessa maha-suolikanavan toimintahäiriöt ovat merkityksettömiä ja sairaus havaitaan sattumalta tutkittaessa potilaita muusta syystä;

Vaihe II (alakompensaatio) - ominaista vaikea suoliston toimintahäiriö, vatsakipu syömisen jälkeen;

Vaihe III (dekompensaatio) - ilmenee suoliston toimintahäiriöinä, jatkuvina vatsakipuina, progressiivisena painonpudotuksena.

A. Marston erottaa seuraavat suoliston iskemian vaiheet:

0 - normaali tila;

I - valtimoiden korvaavat vauriot, joissa verenvirtausta ei ole rikottu levossa ja syömisen jälkeen eikä oireita ole;

II - valtimovauriot etenevät siinä määrin, että verenvirtaus levossa pysyy normaalina, mutta reaktiivista hyperemiaa ei ole. Tämän todistaa kipu syömisen jälkeen;

III - verentoimituksen vajaatoiminta ja veren virtauksen lasku levossa. Tila, joka muistuttaa kipua levossa raajojen iskemian kanssa;

IV - suolistoinfarkti.

Vatsakipu ilmenee 20-25 minuuttia syömisen jälkeen ja kestää 2-2,5 tuntia, sillä ei ole selkeää lokalisointia (voidaan tuntea nenän yläosassa, napanuorassa, paksusuolen projektiossa), sillä on kouristuva, spastinen luonne, nitraatit ja antispasmoodit pysäyttävät sen alkujaksolla, lisääntynyt merkittävästi patologisen prosessin etenemisen aikana suoliliepeissä.

Tämä on ominaista kaikkien kolmen viskeraalisen valtimon vaurioille, voidaan ilmaista ylemmän mesenterisen valtimon ja keliakian rungon vaurioilla, alemman mesenterisen valtimon vaurioilla, kipua esiintyy vain 8%: n tapauksista.

Suoliston toimintahäiriöt. ilmenee vakavana ilmavaivat ja rypistyminen vatsassa syömisen jälkeen, ummetus; pitkällä taudin kululla ilmaantuu ripulia, mutta sen luonne voi korreloida riippuen sairaudesta. Yläosan mesenterisen valtimon tappion yhteydessä havaitaan enteriitin malli, ala-alaosan mesenterisen valtimon tappion kanssa tämä ilmenee epävakaana ulosteena, jolloin ripuli korvataan ummetuksella. Tulevaisuudessa turvotusta ilmenee, jakkara muuttuu muotoon, sisältää huonosti sulavia kirjoituksia, limaa. Sitä esiintyy 70% tapauksista. [3]

Vatsan iskemian systolisen nurinän auskultaattiset merkit ylävatsan vaurioissa (kuultu noin 50%: lla tapauksista)

Potilaiden asteittainen painonpudotus johtuu potilaiden kieltäytymisestä syömästä (koska syöminen aiheuttaa merkittävää kipua vatsassa) ja heikentyneestä suoliston imeytymisestä.

Näiden oireiden ilmentymiseksi on välttämätöntä, että kaksi kolmesta sisäelinten valtimoista stentoidaan yli 50 prosentilla. [2]

Kroonista mesenteristä iskemiaa tulisi epäillä potilailla, joilla on vatsakipu ja painonlasku, joita muut patologiat eivät selitä, etenkin potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauteja..

Anamneesikokoelmalla on erittäin tärkeä rooli diagnoosissa. Yksityiskohdat historiasta, jotka voivat auttaa epäillä suoliston iskemiaa, ovat seuraavat:

- sairauksien esiintyminen, jotka vaikuttavat verisuonen seinämään, sen sävyyn tai kehon epävakaaseen tilaan.

- syömiseen liittyvä kipu

- kivut, jotka pysähtyvät nitraateilla ja antispasmoodeilla

- substraatin puute varhaisissa tutkimuksissa

- ripulin esiintyminen sekä ripulin ja ummetuksen vuorottelu (lukuun ottamatta muita syitä, erityisesti onkologisia vaurioita)

Instrumentaalisista tutkimusmenetelmistä tärkeä rooli on tietokonepohjaisella tomografialla, jossa boluskontrasti, magneettikuvaus, angiografia (mahdollinen siirtyminen lääketieteelliseen manipulointiin), ultraäänidiagnostiikkamenetelmät.

Tavanomainen röntgenkuvaus ei ole informatiivinen, ja useimmiten se ei osoita mitään erityisiä merkkejä.

Ei-invasiivinen menetelmä.

MSCT: n herkkyys on 96% ja spesifisyys 94%

Siksi sitä olisi pidettävä instrumentaalidiagnostiikan ensimmäisenä linjana ja vaihtoehtona angiografialle diagnostisia tarkoituksia varten..

Lisäksi MSCT on tarkka menetelmä diagnoosiksi ja eliminoi useimmissa tapauksissa kroonisen vatsakivun muut syyt. [yksitoista]

3D-mallia rakennettaessa on mahdollista arvioida veren virtaus kokonaan.

Ei-invasiivinen menetelmä.

Ultraääni B-tilassa ja dopplerografia on käyttökelpoinen alustava diagnoosimenetelmä kroonisen mesenterisen iskemian hoidossa. Mesenteristen suonten visualisointi duplex-ultraääniskannauksella voi olla teknisesti haastavaa. Ylivoimainen mesenterinen valtimo ja keliakia runko näkyvät noin 90% ja 80% tapauksista, mutta alemman mesenterisen valtimon visualisointi on erittäin vaikeaa.

Tämä johtuu sen anatomisesta sijainnista [12].

Dopplerografia keliakian rungon ja VLA: n paikallisten häiriöiden tutkimiseksi suoritetaan tyhjään vatsaan (12 tuntia ilman syömistä). Tässä tapauksessa rekisteröidyt rikkomukset voivat olla seuraavat: muutokset aaltomuodossa, veren virtauksen nopeudessa tai suunnassa, lisääntynyt turbulenssi, mikä osoittaa stenoosia. Suurimmat stenoosit löytyvät verisuonten proksimaalisista segmenteistä.

Ylivoimaisessa mesenterisessä valtimossa on yleensä turbulentti virtaus. Paasto paljastaa erittäin kestävän rakenteen, jolla on minimaalinen diastolinen virtaus. Syömisen jälkeen havaitaan alhaisen resistenssin omaava rakenne, jolla on laajat systoliset piikit, systolisen ja diastolisen nopeuden lisääntyminen ja jatkuva diastolinen virtaus. Jos tyhjällä vatsalla esiintyy merkittäviä stenoosia, havaitaan maksimaalisen systolisen virtausnopeuden lisääntyminen kapenevan vyöhykkeen läpi merkittävällä spektrin laajenemisella, post-stenoottisella turbulenssilla ja suhteellisen voimakkaalla diastolisella virtauksella. Värillisellä Dopplerilla virtaus on näkyvissä suurella nopeudella. Useimmat asiantuntijat mieluummin toistavat tutkimuksen 45 minuuttia sen jälkeen, kun potilaat ovat ottaneet tavanomaisen aamiaisen, koska useimmilla potilailla virtaus on normaalia tyhjään vatsaan, ja patologian tunnistamiseksi tarvitaan provosoivia testejä. [1]

Menetelmän suuri miinus on, että se on rajallinen distaalisen stenoosin ja ei-osallistavan iskemian diagnoosissa.

Ultraääni voi myös auttaa sulkemaan pois kroonisen vatsakivun muut syyt.

kuten sappikivitauti, munuaiskivitauti, krooninen haimatulehdus ja muut.

Mesenterinen valtimoiden angiografia on edelleen kultastandardi suoliston kroonisen iskemian diagnosoinnissa, kun otetaan huomioon sen terapeuttinen rooli, joka mahdollistaa endovaskulaaristen toimenpiteiden suorittamisen diagnoosin tekohetkellä. Onnistunut angiografia havaitaan 88–100%: n tapauksista. [13].

Angiografiset merkit jaetaan kahteen ryhmään: suorat ja epäsuorat. Suorat ovat muodonmuutokset, stenoosit ja tukkeumat, jotka näkyvät suoraan arteriogrammista: valtimon rungon alkuosan varjot tiimalasina, keliakiavaltimon liiallinen lähestyminen (puristaminen) ylemmälle mesenteriselle valtimolle ja akuutin kulman esiintyminen keliakiavaltimon ja aortan välillä. Nämä merkit sisältävät myös vastakkaisten valtimoiden rikkoutumisen tai puuttumisen aortogrammissa niiden täydellisellä tukkeutumisella. Suorat merkit havaitaan paremmin sivusuunnassa tai yhdessä vinossa projektiossa, ja ne voidaan myös selvästi määritellä selektiivisellä angiografialla. Suora angiografinen merkki antaa sinun määrittää suoraan vaurion sijainti, laajuus ja laajuus sekä sen todennäköisin syy. Joten, ateroskleroosille on tunnusomaista prosessin lokalisaatio viskeraalisten valtimoiden suuhun, jakautumisen laajuus, sairastuneen valtimon ääriviivojen epäselvyys, aortan vatsaosan samanaikainen osallistuminen.

Epäsuoria merkkejä ovat:
1. Selvästi määriteltyjen ja laajennettujen kollateraalien esiintyminen keliakian rungon altaiden ja ylemmän mesenterisen valtimon välillä.
2. Oire valtimon takaosan kontrastista.
3. Valtimon rungon post-stenoottinen laajeneminen.
4. Kontrastiaineen valettua taaksepäin ei ole aortassa stenoidun sisäelimen valinnaisen katetroinnin aikana. [1]

Kun otetaan huomioon, että tekniikka on invasiivista, sillä on tähän menettelyyn tyypillisiä komplikaatioita, eikä sitä suositella potilaille, joilla on vakava tila, jolla on epävakaa hemodynamiikka..

Magneettiresonanssikuvausta on käytetty äskettäin

kroonisen mesenterisen iskemian diagnosointiin, herkkyys ja spesifisyys ovat vastaavasti 100% ja 95% [14].

Siitä huolimatta, että informatiivisen tutkimuksen suorittaminen alemmasta mesenterisestä valtimosta onnistuu, vain 25%: n tapauksista anatomisten piirteiden takia [15]..

Tätä tekniikkaa käyttämällä on myös mahdollista selvittää syy, joka ei liity vaskulaarisen seinämän vaurioihin.

Ilman kontrastia tehdyssä MRT: ssä on alhainen herkkyys ja spesifisyys, mutta sitä voidaan käyttää tapauksissa, joissa varjoaineiden käyttö on vasta-aiheista, ja se on valittu menetelmä diagnoosiin lapsuudessa ja atsotemiapotilailla [10].

Tutkimus ei ole aina mahdollista sen keston ja laitteiden puuttumisen vuoksi joillakin klinikoilla sekä korkeiden kustannusten vuoksi.

Instrumentaalisten diagnoosimenetelmien edellä mainitun merkityksen vuoksi on seuraava (alenevassa tärkeysjärjestyksessä):

1. Tietokonetomografia kontrastina: ei-invasiivinen tekniikka, jolla on lyhyt tutkimusaika ja korkea herkkyys ja spesifisyys. Voit visualisoida yksityiskohtaisesti verisuonen sängyn sekä tunnistaa muut kroonisen vatsakivun syyt.

2. Angiografia on invasiivinen menetelmä, jolla on kaikkein informatiivisuus muun muassa mahdollisuus puuttua verisuoniin tutkimuksen aikana. Metodologiaan liittyvät mahdolliset komplikaatiot, samoin kuin vakava rajoitettu käyttö potilailla, joilla on epävakaa hemodynamiikka ja vakava tila.

3. Ultraäänitutkimus ei ole invasiivinen, sillä ei ole säteilyaltistusta, se on herkkä keliakian rungon ja ylemmän mesenterisen valtimon diagnoosille, ja ala-arvoisen mesenterisen valtimon diagnoosi on erittäin vaikeaa. Menetelmä ei tarjoa tarkkoja tietoja prosessin esiintyvyydestä koko verisuonisängyssä, rajoitetusti distaalisen stenoosin ja ei-osallistavan iskemian diagnoosissa. Mahdollisuus muiden kroonisen vatsakipujen syiden visualisointiin.

4. Kontrasti-MRI ei ole invasiivinen menetelmä ilman säteilyaltistusta, sillä herkkyys ja spesifisyys ovat korkeat. Alemman mesenterisen valtimon visualisointi on vaikeaa. Tutkimus on pitkä aika, sitä ei aina ole mahdollista suorittaa, kallista.

5. Vatsan elinten röntgentutkimus on epätietoista, ja useimmiten kuvissa ei ole muutoksia.

6. MRI: llä ilman kontrastia on matala herkkyys ja spesifisyys. Tutkimus on pitkä aika, sitä ei aina ole mahdollista suorittaa, kallista. Sitä voidaan käyttää erityistapauksissa. [yksitoista]

Kroonisen mesenterisen iskemian kirurginen hoito.

Kirurgiseen interventioon turvataan vain tapauksissa, joissa kipu jatkuu potilailla, joilla on todettu valtimoiden tukkeuma, sekä silloin, kun täydellinen kliininen tutkimus sulkee pois kaiken muun oireen syntymisen..

Kirurginen hoito vaiheessa II (alikompensaatio) ja vaiheessa III (dekompensaatio) suositellaan. Mitä tulee vaiheeseen I (kompensointi), sisäelinten oksien läpi tapahtuvan verenvirtauksen korrelaatio suositellaan vain tapauksissa, joissa potilaille leikkataan vatsa-aortan tai sen muiden haarojen vaurioita, koska tällöin sisäelinten haarojen hemodynaamiset olosuhteet voivat pahentua. Koska hyvin kehittynyt kollageeniveren virtaus sisäelinten valtimoiden angiografisesti havaitun vaurion taustalla, on suositeltavaa lykätä leikkausta.

Kirurgisen hoidon tavoitteena on palauttaa veren virtaus suolistoon.

Rutiininomainen leikkaus auttaa estämään akuutin mesenterisen iskemian kehittymistä tulevaisuudessa.

-avoin leikkaus

Avoin leikkaus:

Plussat: hyvä pitkäaikainen tulos, radikaali interventio, korkea hyötysuhde sulkevien muotojen kanssa.

Miinukset: suuri määrä komplikaatioita, interventioiden monimutkaisuus, pitkäaikainen anestesia leikkauksen aikana, pitkittynyt sairaalavierailu.

Kirurginen revaskularisaatio liittyy postoperatiivisiin komplikaatioihin välillä 19% - 54% ja kuolleisuus välillä 0% - 17% [8]

Käynnit, joita käytetään avoimissa interventioissa: mediaani laparotomia, rintakehärenolumbotomia retroperitoneaalinen pääsy.

1. Ohitusanastomoosien muodostuminen

Kirurgiseen tekniikkaan on useita vaihtoehtoja ohitusanastomoosien muodostumiseen, mutta niiden käytöstä ei tällä hetkellä ole yksimielisyyttä

Antegrade-revaskularisaatio sisältää šuntin, joka on peräisin rintakehän aortasta tai epigastrisesta alueesta. Tällä menetelmällä vältetään verisuonialueet, joihin ateroskleroosi on vaikuttanut merkittävästi.Nämä interventio voidaan suorittaa jommallakummasta kahdesta päätavoitteesta. Taaksepäin suuntautuvassa ohitusvaiheessa vatsan aortan tai yleisen nivelvaltimon infrarenaalista osaa käytetään šuntin kiinnittymiskohtana. Tämä toimenpide vaatii keskiviivan viillon ja on teknisesti yksinkertaisempi suorittaa useimmat kirurgit. Toinen etu taaksepäin siirtämisestä edeltäjiin nähden on interventiovyöhyke, nimittäin aortan leikkaaminen ja puristaminen munuaisvaltimoiden erittymiskohdan alapuolelle, mikä puolestaan ​​johtaa vähemmän komplikaatioihin. [kuusitoista]

Monilla kirurgilla on mieluummin useampi kuin yksi sisäelinsuonten ohitus, mutta tutkimukset osoittavat, että ylemmän mesenterisen valtimon eristetyllä ohituksella voi olla merkittävä kliininen vaikutus [17]

Vaihteen valinta synteettisen ja autovenousisen välillä on taipuvainen kohti synteettisiä šunteja, joilla on suuri kestävyys.

Viskeraalinen endarterektomia kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1958..

Se tapahtuu aortan seinämän ja suoliliepeen pitkittäisleikkauksella. Infrapuna-aortan visuaalinen tarkkailu on pakollista interventiolla ylemmälle mesenteriselle valtimolle. Useimmille potilaille tätä interventiota ei ole osoitettu munuaisvaltimoiden läheisyyden ja samanaikaisen vatsa-aortan ateroskleroosin vuoksi. Transaortic endarterektoomia on sopivampi ja se suoritetaan useimmiten vatsan kautta. Retroperitoneaalinen transaortinen endarterektoomia voidaan myös suorittaa, mutta se on vaikea suoliston sijainnin vuoksi..

Transaortian endarterektomia tehdään aortan seinämässä olevalla ”ikkunalla” pääsyyn verisuonten lähteisiin täydellisen aortan puristuksen jälkeen. Tämän avulla voit suorittaa minkä tahansa sisäelimen suonensisäisen enderektomian ilman proteesimateriaalien käyttöä..

Näillä interventioilla, ottaen huomioon aortan puristumisen supranaalisen tason, on suuri sydämen ylikuormituksen, iskemian, munuaisten ja alaraajojen embolian riski [16,18].

Kun otetaan huomioon tämän toimenpiteen, joka vaatii usein laajempaa valtimon leikkausta, riskit, monet kirurgit mieluummin valtimoiden ohitusleikkausta kuin enderektomiaa. [7]

Avoimen intervention komplikaatioita ovat:

- yleiset kirurgiset komplikaatiot (iatrogeeniset vammat, haavakomplikaatiot ja muut)

- vaskulaariseen interventioon liittyvät komplikaatiot (intraoperatiivinen vaskulaarinen leikkaus, varhainen verisuonitromboosi, jolla interventio tapahtui, verenvuoto ja muut)

- pitkäaikaiseen anestesiaan liittyvät komplikaatiot sekä kehon leikkausvamman ja stressin luonne.

Avoimissa interventioissa, joissa seuranta on 5 vuotta, oireiden puuttuminen havaitaan 85%: lla tapauksista. [8]

Plussat: pieni osuus komplikaatioista 0–25% ja leikkauksen jälkeinen kuolleisuus 0–13% [8], suorituskyky paikallispuudutuksella, oireiden merkittävä vähentyminen varhaisissa leikkauksen jälkeisissä vaiheissa, kyky suorittaa potilailla, joilla on suuri anestesian riski.

Miinukset: huonot pitkän aikavälin tulokset verrattuna avoimiin menetelmiin, säteilyaltistus.

Käytöt: transfemoraalinen (taaksepäin), transradiaalinen (antegrade)

Tarjoamalla minimaalisesti invasiivisia toimenpiteitä - mahdollisuus välttää avoimiin kirurgisiin apuvälineisiin liittyvät komplikaatiot.

Tämäntyyppinen interventio on tehokkain stenoottisissa muodoissa kuin verisuonten tukkeutumisessa..

1) perkutaaninen transluminaalinen angioplastia

Tapahtuu ilman stentin sijoittamista. 95 prosentilla tapauksista menettelyn tekninen onnistuminen saavutetaan [19].

Angioplastian prosessi koostuu katetrin tuomisesta paineistetulla palloilla päässä valtimon kapene- miskohtaan. Saavuttuaan supistuvaksi, ilmapallo paisutetaan, laajentaen valtimon lumena.

Lisäravinteet Hagioplasty.

Varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa 93%: lla potilaista ei ollut oireita. [8]

Verrattuna avoimen leikkauksen saaneisiin potilaisiin stentin saaneilla potilailla oireet vähenivät merkittävästi ja leikkauspotilailla tapahtui lyhyt postoperatiivinen oleskelu, mutta stentimisellä restenoosin riski kasvaa 7-kertaisesti, oireiden uusiutumisen riski kasvaa nelinkertaisesti ja 15-kertaisesti lisääntyy. toistuvien interventioiden tarve. [20]

Taudin uusiutumisaste vaihtelee suhteellisen lyhyen, 4–25 kuukauden kaukaisen seurantajakson aikana 14–50%..

Endovaskulaarisen kirurgian asteittainen kehitys ja uuden tyyppisten stenttien esiintyminen huomioon ottaen stentimismenetelmä on lupaava jatkotutkimuksille kroonisen mesenterisen iskemian soveltamisessa.

Mesenterisen verenkierron akuutti loukkaaminen.

Mesenterisen verenkierron akuutti rikkominen on yksi vakavimmista patologisten sairauksien kulusta ja ennusteista, ja siihen liittyy erittäin korkea kuolleisuus. Sillä välin, tällä hetkellä on menetelmiä suolen suonensisäisen sänkyn tarkkuuden määrittämiseksi, hoitomenetelmät ja kirurgisten interventioiden menetelmät on kehitetty mesenteristen suonien erityyppisille akuuteille tukkeille, mikä periaatteessa antaa monille tämän potilasryhmän pelastaa henkensä. Ongelmana on, että näitä potilaita ei hoideta sairaalahoidossa vaskulaarisen kirurgian osastolla, jossa on mahdollista angiografinen diagnoosi ja suorittaa ”puhtaita” toimenpiteitä vatsa-aortassa ja suoliliepeissä. [21]

Kuolleisuus tässä patologiassa on jopa 90% tapauksista johtuen diagnoosin vaikeudesta ja sairauden spesifisten oireiden puuttumisesta ennen peruuttamattomia suoliston muutoksia.

Mesenterisen verenkierron akuutteja häiriöitä on kaksi ryhmää: oklusaaliset ja neoklusaaliset. Mesenterisen verenkiertoelimen okkluusaalisten häiriöiden päätyypit ovat: embolia, valtimon tromboosi, laskimotromboosi.

Mesenterisen verenkierron akuutien häiriöiden luokittelu:

1. Valtimoiden epätäydellinen tukkeutuminen

3. Liittyy hemodynamiikan keskittämiseen

2. Valtimon tromboosi

4. Verisuonten suun peittäminen aortalta ateroskleroosin ja tromboosin takia

5. Valtimoiden tukkeutuminen aortan seinämien leikkaamisen seurauksena

6. Verisuonten puristus (itäminen) kasvaimien avulla

7. Verisuonten ligaatio

1. Iskemia (verenvuotoinen kyllästäminen laskimotromboosilla)

2. Suolen infarkti

1. Mesenterisen verenvirtauksen kompensointi - kaikki suoliston toiminnot palautetaan täydellisesti ilman seurauksia. Potilaiden toipuminen tapahtuu spontaanisti tai konservatiivisen hoidon vaikutuksesta.

2. Mesenterisen verenvirtauksen alikompensointi aiheuttaa useita suolistosairauksia, joihin liittyy riittämätöntä verenkiertoa: vatsan rupikonna, suoliston haavaumat, enteriitti ja koliitti (usein myös haavainen). Myöhemmin potilaat voivat kokea erilaisia ​​komplikaatioita: verenvuotoa, puhkeamista, suoliston seinämän flegmonia, suoliston stenoosia.

3. Mesenterisen verenvirtauksen dekompensaatio (nopeasti tai hitaasti etenevä) Mesenterisen verenkierron dekompensaatio johtaa suolistoinfarktin muodostumiseen, levinneeseen märkään peritoniittiin, vakavaan vatsan kirurgiseen sepsiseen.

Taudin yleisimmät syyt ovat sydämen ja verisuonten ateroskleroottiset vauriot, reumaattiset sydänsairaudet, verenpainetauti, maksa- ja pernasairaudet. Suurimmalla osalla potilaista on sydämen rytmihäiriöt.

Kun valtimon ensimmäisen segmentin embolinen tai tromboottinen tukkeuma on, useimmilla potilailla on ohutsuolen kokonaisiskeeminen vaurio, ja yli puolessa tapauksista se tarttuu sokeen tai koko paksusuoleen. Verenkierto säilyy vain pienessä osassa jejunumia Treitzin nivelissä, jonka määrän määrittelee verenvirtauksen säilyminen ensimmäisissä suoliston oksissa. Vaativimmat tuhoisat muutokset kehittyvät pienen ja vatsan terminaaliosassa.

Yläosan mesenterisen valtimon rungon II segmentin sulkeutuminen johtaa jejunumin pääteosan ja koko pohjukammion iskemiaan. Paljon harvemmin selkärangan ja nousevan paksusuolen nekroosi kehittyy. Noin 1–2 m pitkä jejunumin osa pysyy elinkelpoisena, mikä riittää ruoansulatukseen.

Valtimon III-segmentin tukkeutumisen myötä suoliston verenkierto on alttiina kompensoitumaan ja sydänkohtauksen tapauksessa vaikuttaa vain pohjukaissuolen.

Ylemmän mesenterisen valtimon I-segmentin akuutin tukkeutumisen yhdistelmä alemman mesenterisen valtimon suun tuhoamiseen johtaa pienen ja paksun suolen kokonaisvaurion kehittymiseen.

Mesenterisen verenkierron häiriöt alemman mesenterisen valtimon järjestelmässä verrattuna ylilääkäriin ovat harvinaisia. Tämä johtuu siitä, että paksusuolen vasemman puolen verenvirtaus kompensoidaan yleensä johtuen tämän suolen suonien hyvistä lisäyhteyksistä ylemmän mesenterisen ja sisäisen nivelvaltimon järjestelmiin..

Mesenterinen suonitromboosi on suhteellisen harvinainen. Jos ensin suolistosuodattimet tromboidaan ja sitten suuremmat laskimot, niin tämän tyyppistä tromboosia kutsutaan nousevaksi. Kun mesenteriset suonet vaurioituvat portaalin primaarisen tukkeutumisen tai pernan suonien takia, tromboosi leviää alaspäin.

Portaalisuonitromboosi ei yleensä johda heikentyneeseen suoliston elinkykyyn, koska veren virtaus portocaval -anastomoosien kautta on kompensoitu. Laskimoveren virtausolosuhteet huononevat merkittävästi, jos ylitys- tai ala-arvoiseen vena cavaan suuntautuvat poistumistiet tukitaan. Esimerkki tällaisesta tilanteesta on tila, joka kehittyy potilaille, joilla ala-vena cava on kroonisesti tukkeutunut plication tai suodattimen implantaation jälkeen. Näissä olosuhteissa portaalijärjestelmä toimii kollageenisen laskimoveren ulosvirtauksena rungon alaosasta ja jaloista. Ajan myötä tämä aiheuttaa mesenteristen suonien dilataation ja suonikohjujen muuttumisen, mikä trombofiilisen tilan taustalla voi johtaa tromboosiin. Pahimmissa olosuhteissa ohutsuolen esiintyy, koska sillä ei ole takeita muiden laskimojärjestelmien kanssa.

Suolistolaskimoiden primaarisessa tromboosissa havaitaan ohutsuolen rajoitettuja leesioita, joiden pituus on enintään yksi metri. Päälaskimoiden tromboosilla suurimpia muutoksia havaitaan niukaissyödessä, sokeassa, sigmoidisessa kaksoispisteessä, paksusuolen maksa- ja pernan kaarevuudessa. [21]

Embolian esiintymistiheys esiintyy 40-50%: lla potilaista, valtimon tromboosi 18-25%: lla, ei-oklusiiviset häiriöt 20%: lla tapauksista, laskimotromboosi 5%: lla potilaista. [23]

Yläosan mesenterisen valtimon tappio tapahtuu 83%: lla tapauksista, alempi mesenterinen valtimo - 2,3%: lla, akuutti iskemia ilman, että verisuonen ontelot tukkeutuvat 8,4%: iin..

Vatsakipu on taudin tärkein ja silmiinpistävin oire. Ne ovat erittäin voimakkaita, verrattavissa niihin, joissa ohutsuolen käänteinen sivu kääntyy. Vakavimmat kivut havaitaan sairauden alkaessa: iskemian vaiheessa, joka kestää 6-12 tuntia. Ominaista huumeiden käytön vaikutuksen puutteelle. Jotkut kipulääkevaikutukset voivat ilmetä antispasmeettien antamisen jälkeen.

Yläosan mesenterisen valtimon rungon tukkeutuminen aiheuttaa verenpaineen nousun 60-80 mm RT: llä. Taide. (Blinovin oire). Pulssi on hidas. Kieli pysyy kosteana, vatsa on pehmeä ja täysin kivuton. Valkosolujen määrä nousee arvoon 10-12x10 9 / l.

Sydänkohtauksen vaiheessa (yleensä se alkaa 6–12 tuntia taudin alkamisen jälkeen ja kestää 12–24 tuntia) kipu vähenee jonkin verran suoliston seinämän nekroottisten muutosten ja kivunreseptoreiden kuoleman vuoksi. Näyttää lievä euforia, joka ilmenee päihteiden aiheuttamasta potilaiden riittämättömästä käyttäytymisestä. Verenpaine normalisoituu, mutta pulssi päinvastoin nopeutuu. Valkosolujen määrä nousee arvoon 20-40x10 9 / l.

Peritoniitin vaiheessa (se ilmenee 18 - 36 tunnin kuluttua valtimoiden tukkeutumisen hetkestä) kipu voimistuu kehon aseman muutoksella, yskällä, tunnustelua, joka liittyy tulehduksellisten muutosten kehitykseen vatsaontelossa. Potilaiden tila huononee jyrkästi vaikean endotoksemian, kuivumisen, elektrolyyttitasapainon ja metabolisen asidoosin kehittymisen vuoksi. Potilaat muuttuvat dynaamisiksi, joillakin kehittyy harhaa.

Peritoniitin kliinisen ilmenemismuodon esiintyessä mesenterisen verenkierron akuuteissa häiriöissä on myöhempi, muihin sekundaarisen peritoniitin muotoihin verrattuna, lihasjännityksen esiintyminen ja Shchetkin-Blumberg-oire. Ne esiintyvät yleensä ensin alavatsassa..

Kivun lokalisoinnin suhteen iskemian vaiheelle on ominaista niiden sijainti epigastrisessa alueella tai koko vatsassa, mikä liittyy ylemmän mesenterisen ja aurinkoisen plexuksen ärsytykseen. Seuraavaksi kipu keskittyy suolen vaikutusalueen alueelle. Peritoniitin vaiheessa kivut alkavat vallita koko vatsan alueella..

Taudin alussa mahalaukun sisällön oksentelu tapahtuu refleksiivisesti. Myöhemmin se voidaan toistaa. Diagnostinen arvo on tosiasia, että oksennuksessa esiintyy veren epäpuhtauksia. Tämä oire havaitaan kaikentyyppisissä akuutissa mesenterisen verenvirtauksen häiriöissä, kun vatsa vaikuttaa vatsaan..

Suolen infarktin kanssa, toisin kuin suolen tukkeessa, suoliston evakuointitoiminto säilyy. Lisäksi vastauksena iskemiaan suolen putki reagoi spastisella supistuksella. Ensin kaksoispiste ja sitten ohutsuola tyhjennetään (”iskeeminen suoliston liike”). Monilla iskemian vaiheessa olevilla potilailla on ripulia. Ulosteen ja kaasun pidättäminen kehittyy jo peritoniitin vaiheessa.

Erittäin tärkeä merkki on veren esiintyminen ulosteessa. Tämä oire esiintyy sydänkohtauksen vaiheessa, mutta melko usein jatkuu peritoniitin vaiheessa. Peräsuolesta tuleva varaus muistuttaa vadelmahyytelöä.

Taudin ensimmäisinä tunteina vatsa ei ole turvoksissa, sen kokoonpano ei ole muuttunut, vatsan seinä on mukana hengityksen yhteydessä. Symmetrinen turvotus (yleensä kohtalainen) ilmenee taudin viimeisenä aikana.

Iskemian vaiheessa kipeyden puuttuminen ja vatsan syvä tunnustelu ovat melko tyypillisiä. Infarktivaiheessa kaikilla potilailla havaitaan voimakas palpaation arkuus. Huomionarvoista on spontaanin vatsakivun lokalisoinnin tuskallisen alueen epäsuhta. Joten epigastrista kipua sairastavien potilaiden valitusten yhteydessä palpaation yhteydessä esiintyvä kipu todetaan oikeassa suoliluun alueella ja / tai vatsan vasemmassa puoliskossa. Laihaan ja koolonin vasemman puolen sydänkohtaukseen liittyy vatsan vasemman puolen kipeys. Luulennon ja paksusuolen oikean puolen tappion myötä se havaitaan oikeassa alaosassa tai vatsan oikeassa puolella. Peritoniitin vaiheessa kipu määritetään jo pinnallisella palpaatiolla, se yhdistetään lihasjännitykseen ja Shchetkin-Blumbergin oireeseen.

Sydänkohtauksen vaiheessa Mondorin oire vaikuttaa patognomoniselta taudille, joka muodostuu tunkeutuneen suolen palpaatiosta pehmeän elastisen konsistenssin tunkeutumisen muodossa ilman selkeitä rajoja. Sitä yleensä tarkkaillaan potilailla, joilla on suoliston laskimoinfarkti..

Heikentynyt peristaltika havaitaan iskemian ja sydänkohtauksen vaiheissa useimmilla potilailla. Tyypillinen piirre on vatsan suolen melun täydellinen puuttuminen, kun taas sydänäänet kuuluu vatsaontelon yli. Valitettavasti tämä oire ilmenee vain sairauden loppuvaiheessa.

Digitaalinen peräsuolen tutkimus on tärkeä, koska melko usein se pystyy havaitsemaan tiputusta. [21]

Diagnoosi 75%: lla tapauksista tapahtuu leikkauksen aikana

Radiografia on yleensä ensimmäinen instrumentaalinen tutkimus vastaanottoosastolla potilaille, joilla on akuutti vatsakipu, mutta sillä on rajallinen rooli akuutin mesenterisen iskemian primaaristen ja toissijaisten oireiden osoittamisessa. Potilailla tehdyn tutkimuksen tulokset ovat yleensä epäspesifisiä, myöhäisiä ja niihin liittyy korkea kuolleisuus, koska ne ilmestyvät, kun suolistoinfarkti on jo tapahtunut. Röntgenkuva osoittaa yleensä suoliston dilataation iäkkäillä potilailla ja “kaasuton vatsa” nuorilla CT-potilailla on parempi kuin röntgenkuvat patologian havaitsemiseksi. Siksi CT: tä tulisi käyttää päädiagnostiikkavälineenä, ei radiografiaa [11].

CT: n kontrastin herkkyys ja spesifisyys ovat vastaavasti 93% ja 100%. Mahdollistaa verisuonen täsmällisen visualisoinnin.

Angiografinen tutkimus on erityinen ja objektiivisin menetelmä näiden patologisten tilojen diagnosointiin. Kattava tieto saadaan käyttämällä aortografiaa kahdessa projektiossa (suora ja lateraalinen), mitä seuraa selektiivinen mesenterikografia. Kontrastivikojen esiintyminen ja mesenteristen valtimoiden rungon ja haarojen täyttämättä jättäminen vahvistavat diagnoosin taudin vaiheesta riippumatta. Tällä tavoin mesenteristen suonten tukkeutuminen voidaan havaita jo ennen suolistoinfarktin kehittymistä. Tästä näkökulmasta tämä menetelmä on välttämätön. [21]. Taudin varhaisessa vaiheessa angiografialla on

Tärkeä paikka, joka parantaa potilaiden eloonjäämistä vuodesta 2003 lähtien kyky siirtyä diagnostiikasta lääketieteelliseen. [24]

Laparoskopia voidaan tällä hetkellä suorittaa useimmissa kirurgisissa sairaaloissa. Siksi tälle menetelmälle olisi annettava erityinen rooli epäiltyjen suolistoinfarktien tapauksessa. Endoskooppiset muutokset suolistossa ja vatsaontelossa akuutissa mesenterisen verenkierron häiriössä riippuvat vaurion luonteesta ja syvyydestä.

Suoliston gangreenin ja vatsaontelon peritoniitin vaiheessa määritetään suuri määrä sameaa verenvuotoa. Vatsakalvo näyttää tylsältä, harmaita, kuitumaisia ​​peittoja on näkyvissä. Suolistosilmukat ovat parenteettisia, hieman turvonneita, ruskeita, mustia tai vihreitä, neste on näkyvissä niiden luumenissa.

Infarktivaiheessa myös laparoskooppinen diagnoosi ei yleensä aiheuta vaikeuksia. Laparoskooppiset merkit eroavat toisistaan ​​riippuen siitä, muodostetaanko suoliston anemista tai verenvuotoinfarktia. Anemisen infarktin seurauksena suolistosilmukat saavat harmahtavan värin, niiden seroosinen kansi tulee tylsäksi. Yksittäisissä silmukoissa voidaan jäljittää hitaita, pinnallisia peristalttisia liikkeitä. Pienessä lantiossa ja sivukanavissa näkyy pieni määrä kellertäviä ja nesteen oranssi sävy. Suoliston verenvuototapaturman yhteydessä määritetään merkittävä määrä veristä effuutiota. Suoliston seinämä on punainen, turvonnut, ei ole peristaltiaa. Laskimoinfarktin seurauksena suolistosta tulee violetti punainen, seinän ja mesenterian turvotus on huomattavasti voimakkaampi. Turvonneet, tummanväriset suonet voidaan nähdä suolen mesenterisellä reunalla. On syytä varoittaa, että iskeemisten häiriöiden todellisen yleisyyden arviointi laparoskopian mukaan on melko vaikeaa, koska koko suolen tutkiminen ei ole kaikkea mahdollista.

Iskemian vaiheessa parietaalinen ja sisäelinten vatsakalvo pysyvät sileinä ja kiiltävinä. Efuusiaa ei ole. Suolen muutokset eivät ole niin ilmeisiä, ne voidaan havaita vain huolellisimmalla tutkimuksella. Suolen silmukoilla on vaaleanpunainen väri ja syanoottinen sävy. Kirkkaamman värin silmukat korvataan vaaleammilla, aneemisilla. Iskemian kanssa spastisen luonteen mukaiset peristalttiset liikkeet ovat vallitsevia. Peristalttisen aallon kulkiessa iskeemisen silmukan valkeahko sävy ilmestyy. Värin palautuminen siihen viivästyy huomattavasti, reuna-alueiden pulsaatio katoaa. Tänä aikana mesenterisen verenkierron rikkomuksen endoskooppinen diagnoosi on suurelta osin todennäköinen. Samanaikaisesti ei pidä odottaa selkeämpien oireiden esiintymistä, koska radikaalin leikkauksen aika voi olla menetetty..

Diagnoosin viimeisenä vaiheena, etenkin kun on perusteltua epäilyä mesenterisen verenkierron akuutista loukkauksesta, voit turvautua diagnostiikkaan laparotomiaan. [21]

Ultraääni antaa mahdollisuuden arvioida veren virtauksen nopeutta, vatsaontelon tilaa, mutta mesenterisen verenkierron akuutin rikkomisen olosuhteissa tämä ei ole aina mahdollista.

Laboratoriodiagnostiikkamenetelmistä on huomionarvoista D-dimerin pitoisuuden määrittäminen. Menetelmän herkkyys on 100%, spesifisyys 74,1%. [yhdeksän]

Mesenterisen verenkierron akuutti loukkaaminen on kiireellinen kirurginen patologia.

Leikkauksen tulisi ratkaista seuraavat ongelmat:

1) mesenterisen verenvirtauksen palauttaminen

2) tuhoutuneiden suolialueiden poistaminen

3) vatsakalvontulehduksen torjunta

1. Mesenterisen verenvirtauksen palauttaminen.

Ehkä suoliston gangreenin puute ja vatsakalvontulehdus.

Käytetään avoimia menetelmiä: trombektomiaa ja endarterektomiaa.

Endovaskulaariset tekniikat: kohdennettu trombin hajotus, angioplastia ja stentti

Endovaskulaarisen hoidon tulee olla monitieteistä ja päätöksenteko siitä tehdään yhdessä kirurgien ja elvyttäjien kanssa ottaen huomioon prosessin mahdollinen eteneminen intervention jälkeen sekä intensiivisen hoidon tarve näillä potilailla. Embolian aikana sydän on tutkittava jäljellä olevien tromboottisten massojen sulkemiseksi pois.

Valtimoiden veritulppaan ja tromboosiin pääsy sekä reisiluun että säteilyn kautta on mahdollista..

Tutkimuksen aikana on pakollista arvioida ylemmän mesenterisen valtimon lähtökulma, arvioida ilmapallokatetrien, stenttien tai farmakomekaanisen tromboektomian laitteen mahdollisuus.

Endovaskulaarisen hoidon päätavoite on proksimaalisen verenvirtauksen nopea palauttaminen. Tämä voidaan saavuttaa antamalla selektiivisesti trombolyyttisiä aineita

aineet tai trombektomia.

On mahdollista käyttää distaalisia suojalaitteita distaalisten suonten intraoperatiivisen embolian estämiseksi. Tromboosin esiintyessä tulisi suorittaa perkutaaninen angioplastia tai

Proksimaalisen virtauksen palauttamisen jälkeen tulisi suorittaa selektiivinen mesenterinen angiogrammi distaalisen verenvirtauksen tilan arvioimiseksi.

Suurimpana komplikaationa on aortan leikkaus, joka johtuu mahdollisista teknisistä vaikeuksista pitää instrumentteja hallussaan ylemmän mesenterisen valtimon alkuperätasolla. Kuolleisuus ja komplikaatio 90% [23]

2) tuhoavien suolialueiden poistaminen

Suolen resektiota heikentyneen mesenterisen verenkierron yhteydessä voidaan käyttää itsenäisenä toimenpiteenä tai yhdessä verisuonileikkausten kanssa. Itsenäisenä toimenpiteenä resektio on osoitettu seuraaville: ylempien tai alempien valtimovaltimoiden haavojen tromboosi ja embolia;

Kun resektio tehdään elinkykyisissä kudoksissa, anastomoosia käytetään päästä päähän yleisesti hyväksytyn tekniikan mukaisesti. Jos resektoidun ohutsuolen päiden halkaisijoiden välillä on merkittävä ero, anastomoosi muodostuu sivuttain. Viime aikoina on käytetty viivästynyttä anastomoositekniikkaa (toisen ilmeen tekniikka). Sellaisen taktiikan perusteet ovat epäilykset suolen elinkyvyn tarkkaan määrittämisestä ja potilaan erittäin vakavasta tilasta leikkauksen aikana. Tässä tilanteessa toimenpide saadaan päätökseen ompelemalla poistetun suolen kanto ja adduktoivan ohutsuolen aktiivinen nenän ja suoliston viemäröinti..

Toisen ilmetekniikan soveltaminen mahdollistaa häiriintyneen fysiologian palauttamisen ennen relaparotomia, ja ottaen huomioon myös toisen leikkauksen asettelun ja vatsa ei sulkeudu, mutta ihon ompeleet tehdään, se suoritetaan laparostomiana ennen uudelleeninterventiota, mikä vähentää vatsan sisäistä hypertoniaa ja parantaa mesenteristä verenvirtausta. [22]

Sen jälkeen kun potilaan tila on vakiintunut intensiivisen hoidon (yleensä päivässä) taustalla relaparotomian aikana, suoliston elinkyky resektiovyöhykkeellä arvioidaan lopulta tarvittaessa, resektio suoritetaan, ja vasta sitten suoritetaan suoliston anastomoosi..

Kun sokeat ja nousevat suolet kärsivät, on välttämätöntä suorittaa oikeanpuoleinen hemicolektomia yhdessä ohutsuolen resektion kanssa. Tässä tapauksessa leikkaus suoritetaan ileotransversostomialla.

Koolonin vasemmassa puoliskossa sijaitseva nekroosi vaatii sigmoidisen paksusuolen resektion (alemman mesenterisen valtimon haarojen tromboinnilla tai mesenterisen verenkiertoelimen neoklusaalisella häiriöllä) tai vasemmanpuoleisen hemicolektomian (ala-alaosan mesenterisen valtimon rungon tukkeutumisen kanssa). Potilaiden vakavan tilan ja primaarisen paksusuolen anastomoosin epäonnistumisen suuren riskin vuoksi toimenpide tulisi yleensä saattaa loppuun kolostomialla. [21]

3) Peritoniitin hoito suoritetaan kuten eri etiologian peritoniitin tapauksessa ja vaatii monitieteistä lähestymistapaa käyttämällä nykyaikaista tekniikkaa (huomautus kehon ulkopuolinen havaitseminen)

Laskimotromboosin aiheuttamien akuutin mesenterisen verenkierron häiriöissä kirurginen hoito on tarkoitettu tapauksissa, joissa esiintyy iskeemiasta ja / tai peritoniitista johtuvia suolistoinfarktia (nekroosia). Toisin sanoen potilaita hoidetaan silloin, kun mesenterinen verenkierto on dekompensoitu ja peritoniitin tai suoliston nekroosin oireita ilmenee..

Antikoagulanttien varhaisella käytöllä, edellyttäen että diagnoosi on oikea CT: n tai angiografian avulla, on tärkeä merkitys potilaiden eloonjäämisessä, ja erityistapauksissa se voi toimia epätoivotuna hoidona, jolla on positiivinen tulos. [25]

Diagnostista laparoskopiaa suolistoseinämän peruuttamattomien muutosten varmistamiseksi ei pitäisi pitää perusteltuna useista syistä:

1. Laparoskopia ei anna kirurgin havaita täysin suoliseinän tilaa;

2. Karboksiperitoneumi ja lisääntynyt paine vatsaontelossa pahentavat jossain määrin mesenteristä verenvirtausta, mikä nykyisen iskemian olosuhteissa voi lisätä sitä merkittävästi.

Toisin sanoen laparotomia on kaikkein perusteltua..

Periaatteessa toiminnot voidaan jakaa kahteen tyyppiin:

1. resektio - siihen liittyy vain suoliston nekroottisen osan resektio (segmenttisen tromboosin kanssa);

2. suoliston resektion yhdistelmä verisuonistoimenpiteiden kanssa (trombektomia).

Jälkimmäistä voidaan periaatteessa suorittaa vain v.mesenterica -alueella estämään tromboosin eteneminen edelleen maksan portaalijärjestelmään ja samanaikaisesti portaalihypertension kehittyminen ja suolen iskemian eteneminen..

Eri kirjoittajien kuvaamilla ohitusoperaatioilla ei tällä hetkellä ole merkittävää roolia..

Elinkelpoisuuden määrittäminen suolen visualisoinnin avulla. Kiinnitä huomiota suoliston liikkuvuuteen ja väriin. (Verenvuototuotteet ja turvotetut suolet viittaavat viskeraaliseen tromboosiin iskemian syynä);

Yksi gramma fluoreseiinia annetaan laskimonsisäisesti, mitä seuraa tutkimus Wood-lampulla, jotta määritetään suoliston pinta-ala huonosti perfusoituneena. (intraoperatiivinen dopplerografia on mahdollista, vaikkakaan ei niin tehokas kuin fluoreseiini);

Laskimonsisäisen hepariinin hyytymistä estävän hoidon tulee jatkua leikkauksen aikana.

On suositeltavaa suorittaa seuraava toimenpide kirurgiseen interventioon. Ensin resektoidaan suolen elinkelvoton silmukka suoliliepeen taloudellisella leikkauksella ja jätetään epäilyttävät elinkykyiset alueet. Nekroottisten silmukoiden poistaminen keskeyttää vatsaontelon intoksikoitumisen ja tartunnan. Jos tromboosia esiintyi ylemmän mesenterisen suonen päärungon tasolla, suoritetaan trombektomia. Suonen tukkeutumisen poistamisen jälkeen on suositeltavaa arvioida uudelleen jäljellä olevien suolinsilmukoiden elinkelpoisuus ja päättää tarpeesta suorittaa suoliston ylimääräinen resektio anastomoosin muodostumisen tasolla. Joissakin tapauksissa, jos ohutsuolen laajat resektiot ovat välttämättömiä, vain suoliston ilmeiset elinkyvyttömät osat on poistettava, resektion raja voi olla lähempänä haaroittumattomia kudoksia. Näissä tapauksissa on mahdollista jättää suolen osia, joiden elinkyky on epäilyttävää, koska kirurgisen hoidon ja verenvirtauksen palauttamisen jälkeen näiden alueiden palauttaminen on mahdollista. Nämä tiedot voidaan saada myös leikkauksen jälkeisen angiografian jälkeen..

Julkaisuja Sydämen Rytmin

Kiertävät ympyrät

Edellisistä artikkeleista tiedät jo veren koostumuksen ja sydämen rakenteen. On selvää, että veri suorittaa kaikki toiminnot vain jatkuvan verenkierronsa vuoksi, joka suoritetaan sydämen työn ansiosta.

Rintojen osteokondroosin oireet, diagnoosi ja hoito. Mitä rintalastan kivun tunne tarkoittaa??

Rintakehän osteokondroosi on vakava patologia, johon liittyy dystrofisia muutoksia nikamavälilevyissä. Tauti johtuu usein passiivisesta elämäntyylistä, selkärangan kuormituksen epäasianmukaisesta jakautumisesta, nikamavälilevyjen aineenvaihduntahäiriöistä.